黃青良,喻海廣,堯國軍,黃國泉,周于凡

(撫州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江西撫州344000)

行開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)患者,如果出現(xiàn)頭皮切口腦脊液漏,須及時(shí)處理,處理不當(dāng)將出現(xiàn)漏口反復(fù)不愈合、顱內(nèi)感染、腦積水等后果,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。撫州市第一醫(yī)院自2004年9月至2010年10月采用腰大池持續(xù)引流治療22例術(shù)后頭皮切口腦脊液漏患者,均獲得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例均為在本院行開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)頭皮切口腦脊液漏患者,男13例,女9例,年齡25～63歲,平均 44.9歲。腦外傷10例,腦出血12例,其中行第2次開顱手術(shù)4例。術(shù)后有16例患者有不同程度昏迷,不能自主進(jìn)食,術(shù)后2～3 d行鼻飼,6例患者術(shù)后第2天清醒,能自主進(jìn)食,術(shù)后均常規(guī)靜脈點(diǎn)滴能透過血腦屏障的抗生素。患者于術(shù)后7～9 d拆線,10例患者采取間斷拆線。拆線當(dāng)天出現(xiàn)腦脊液漏5例,拆線后3 d出現(xiàn)腦脊液漏12例,拆線后5 d出現(xiàn)腦脊液漏3例,拆線后7 d出現(xiàn)腦脊液漏2例。拆線后5、7 d出現(xiàn)腦脊液漏的5例患者減壓區(qū)的張力均較高。22例患者有2例合并頭皮漏口感染。

1.2 治療方法

22例出現(xiàn)頭皮切口腦脊漏患者有20例漏口大于0.5 cm,及時(shí)行再次清創(chuàng)縫合,并行腰大池持續(xù)引流,有2例因漏口小于0.5 cm,未行清倉縫合,僅行腰大池持續(xù)引流。具體方法:患者采取側(cè)臥位,選腰3-4或腰4-5間隙為穿刺點(diǎn),用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺,進(jìn)針時(shí)穿刺針彎頭指向骶尾部,穿刺成功后,沿穿刺針孔內(nèi)置入引流管,腰大池內(nèi)置引流管約4～5 cm[1],將引流管沿背向上用膠布固定,引流管末端與導(dǎo)管接頭相接,導(dǎo)管接頭的另一端接輸液器,輸液器的另一端接抗返流引流袋,引流袋的高度一般與外耳道連線齊平或略低。

2 結(jié)果

22例患者頭皮漏口均愈合。漏口停止漏液2～4 d,平均3 d;引流時(shí)間6～12 d,平均8 d;漏口愈合拆線7～14 d,平均10 d。

3 討論

3.1 腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn)

1)操作簡(jiǎn)單,損傷小,不會(huì)損傷腦組織,可在床邊進(jìn)行,可反復(fù)穿刺,特別適用于體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)者;2)減少顱內(nèi)感染概率;3)在引流過程中有利于觀察腦脊液的變化情況,取腦脊液標(biāo)本化驗(yàn)時(shí)方便;4)放置引流管的時(shí)間長(zhǎng),最長(zhǎng)可放置30 d[2],而側(cè)腦室引流一般為7～10 d,最長(zhǎng)2周;5)有顱內(nèi)感染時(shí)可采取鞘內(nèi)注入敏感抗生素;6)有利于降低顱內(nèi)壓;7)有利于加快腦脊液循環(huán),減少蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水等并發(fā)癥。

3.2 腰大池持續(xù)引流的注意事項(xiàng)

1)操作過程要求嚴(yán)格無菌,以防逆行感染;2)頭皮漏口小于0.5 cm可以不縫合;3)如患者顱內(nèi)壓高,為防止枕骨大孔疝形成,于要穿刺前0.5～1 h靜脈點(diǎn)滴脫水藥[3];4)引流速度不宜過快,10～15 mL·h-1為宜,引流袋不宜過低,一般平齊雙側(cè)外耳道連線,根據(jù)頭皮凹陷情況,調(diào)整引流袋的高度和輸液器調(diào)節(jié)閥的松緊度,每日引流量控制在250～400 mL[4],若引流過度,出現(xiàn)低顱壓,應(yīng)調(diào)整引流袋的高度,并調(diào)整輸液器的調(diào)節(jié)閥,減慢引流速度;5)穿刺點(diǎn)如有滲液,應(yīng)拔除引流管,更換穿刺點(diǎn),重新置管引流,滲液孔及時(shí)縫合;6)引流管如出現(xiàn)堵塞,可用小針頭注射器抽取生理鹽水進(jìn)行沖洗[5],沖洗不通,更換穿刺點(diǎn),重新置管;7)靜脈選用敏感且可透過血腦屏障的抗生素,顱內(nèi)感染嚴(yán)重者可聯(lián)合鞘內(nèi)給藥[5];8)在拔除引流管前夾閉輸液器調(diào)節(jié)閥1～2 d,若頭皮無漏液,即可拔除引流管。

3.3 術(shù)后發(fā)生頭皮切口腦脊液漏的常見原因及預(yù)防措施

1)常見原因:縫合頭皮時(shí)帽狀腱膜縫合不緊密;術(shù)中硬腦膜未行修補(bǔ);電刀使用不當(dāng),傷及頭皮切口;患者營(yíng)養(yǎng)不良;術(shù)后腦水腫或腦積水致切口張力高;患者患有糖尿病等。2)預(yù)防措施:縫合頭皮時(shí)將帽狀腱膜縫合緊密;必要時(shí)用筋膜或人工腦膜將硬腦膜行減張修補(bǔ);使用電刀時(shí)勿傷及頭皮切口;術(shù)后早期行鼻飼,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)靜脈輸脂肪乳、血漿、白蛋白,血紅蛋白含量＜80 g·L-1者輸紅細(xì)胞懸液,增強(qiáng)患者體質(zhì);術(shù)后繼發(fā)性顱腦損傷如遲發(fā)血腫、大面積腦水腫等,應(yīng)積極處理;術(shù)后控制血糖。

3.4 腰大池持續(xù)引流的禁忌證

1)已有枕骨大孔疝表現(xiàn);2)三腦室呈裂隙狀狹窄;3)嚴(yán)重腦水腫,中線移位＞1.0 cm;4)術(shù)后CT提示基底池模糊不清;5)穿刺部位有軟組織感染;6)腰椎骨質(zhì)增生明顯,進(jìn)針困難者。

[1] 王戈泉,付俊.腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(21):91-93.

[2] 任洪雷,張立文.早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜出血的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(9):1619-1620.

[3] 韓擁勝,趙伍兵,高微,等.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(6):73-74.

[4] 李躍繼,蘇晨芳.腰大池持續(xù)引流治療傷口腦脊液漏[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):161-163.

[5] 肖陽,成惠林.腰大池持續(xù)引流加鞘內(nèi)注射治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J].中國臨床醫(yī)生,2010,38(7):35-36.