賀志清,陳寅欽

(廣州市白云區(qū)紅十字會醫(yī)院骨科,廣州510545)

肱骨近端骨折是臨床上肢較為常見的一種骨折,占全身骨折的5%,多見于老年患者[1]。隨著老年人口的增加,其發(fā)病率也逐年上升。隨著對肱骨近端骨折認識的加深,治療方法也在不斷發(fā)展。廣州市白云區(qū)紅十字會醫(yī)院骨科自 2005年 3月至2010年1月采用鎖定鋼板固定治療老年人肱骨近端骨折22例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的肱骨近端骨折老年患者22例,男14例,女8例,年齡 56～74歲,平均62歲,均為跌傷。骨折分類根據(jù)Neer分類法[2]:二部分骨折10例,三部分骨折10例,四部分骨折2例。均為閉合性骨折。合并肩關節(jié)脫位2例。

1.2 治療方法

均在臂叢或全身麻醉下進行手術?；颊呷⊙雠P位,患肩墊高,手術采用肩關節(jié)前側切口,自三角肌與胸大肌間入路,將頭靜脈牽向內側保護,必要時切斷部分三角肌鎖骨附著部,暴露骨折端。以大小結節(jié)及肱二頭肌長頭腱為復位標志,利用牽引、撬撥等方法達到骨折復位,用克氏針臨時固定,有骨缺損明顯者,用人工骨植骨。C型臂X線機透視下證實骨折復位滿意后將鎖定鋼板置于肱骨大結節(jié)頂點下約0.5 cm、結節(jié)間溝后緣約1 cm處,鉆頭導向器作引導,鉆孔、擰入鎖定螺釘,鋼板螺釘固定完成后取走克氏針。有肩袖損傷者,置入鋼板前將撕裂的肩袖縫合,縫線穿過鋼板近端周圍的縫合孔,鋼板固定后再打結。再用C型臂X線機透視下證實內固定可靠,檢查肩關節(jié)被動活動良好、無肩峰下撞擊,生理鹽水沖洗,放置引流,關閉切口。屈肘90°懸吊固定于胸前。術后第2天拔除引流管后行肩關節(jié)輕微活動,如鐘擺樣運動,2～3周后逐步行肩關節(jié)被動前屈和內、外旋活動,術后6周拍X線片有骨痂生長后加大功能鍛煉。

1.3 療效判斷標準

根據(jù)Neer評分標準[2]評定療效:總分100分,其中疼痛35分,功能30分,活動范圍25分,解剖位置10分。術后總評定分在90分以上為優(yōu),80～89分為良,70～79分為一般,69分以下為差。

2 結果

22例患者術后均獲4～16個月隨訪,平均隨訪時間10個月,骨折全部愈合,骨折愈合時間3～6個月,平均4個月。無鋼板螺釘松動及肱骨頭塌陷、壞死發(fā)生。術后肩關節(jié)功能恢復情況:優(yōu)10例,良9例,一般2例,差1例,優(yōu)良率為 86.4%。

3 討論

1)老年人肱骨近端骨折的特點:肱骨近端骨折常見于老年人,與骨質疏松有關。老年人由于骨質松脆、骨強度降低,輕微外傷就可造成骨折,骨折常呈粉碎性。且老年人多合并各種內科疾病,基礎條件差,治療不易。選擇治療方法時必須考慮到患者的全身情況、骨質疏松、功能恢復、肱骨頭血運影響大小及軟組織完整性等多方面因素[3]。

2)老年人肱骨近端骨折治療方法的選擇和鎖定鋼板的優(yōu)點:傳統(tǒng)治療方法對于老年人無移位或輕微移位的肱骨近端骨折是行手法復位頸腕吊帶固定、石膏外固定或外展架固定等,通?？梢匀〉昧己玫寞熜?。對于不穩(wěn)定骨折行切開復位內固定,以往多選擇克氏針、螺釘、三葉形鋼板、T形鋼板等內固定物。克氏針、螺釘存在著固定不穩(wěn),不能早期功能鍛煉;三葉形鋼板一般體積偏大,術中需要較大的暴露才能安放,進一步增加了醫(yī)源性的損傷;T形鋼板對于骨質良好、外科頸骨折線較低的患者效果較好,但對老年骨質疏松患者存在著退釘、松動,導致骨折不愈合或畸形愈合[4]。隨著骨折研究的深入,A 0/ASIF針對老年骨質疏松性肱骨近端三、四部分骨折特點,設計出肱骨近端鎖定鋼板(LPHP),這在骨折固定方式與理念上均產生了革命性的飛躍[5]。其主要優(yōu)點:①鎖定鋼板是釘、板相互固定的整體穩(wěn)定系統(tǒng),其鎖定內固定后,對骨折端起著內支架的自身穩(wěn)定作用。鎖定鋼板近端的鎖定螺釘和接骨板成角固定,較普通板釘固定更牢固,這針對骨質疏松的老年患者是較好的適應證,尤其對骨質疏松嚴重、骨折不穩(wěn)定的患者[6]。②鎖定螺釘旋緊在鋼板上成角固定,具有抗拉力,可避免干骺端骨質的下沉,克服了普通鋼板對干骺端松質骨把持力弱、容易退釘?shù)热秉c,可以早期進行功能鍛煉。③鎖定鋼板固定機制與普通鋼板不同,不是依賴于鋼板壓向骨面產生的摩擦力來維持骨折端的穩(wěn)定性,鋼板與骨面不要求緊貼,允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,最大限度的保護了骨膜和血運,有利于骨折的愈合。

3)術前、術中注意的幾個問題:①術前要重視患者全身情況,常規(guī)做好心、肺、肝、腎功能測定;請相關科室會診,將各種內科疾病控制安全范圍內;對患肢腫脹明顯者,抬高患部消腫后才手術。②鋼板不可放置過高,否則會影響肩關節(jié)活動。接骨板放置于肱骨大結節(jié)頂點下0.5 cm、結節(jié)間溝后1 cm處,以防止肩峰下撞擊的發(fā)生[7]。③肩袖損傷者需修復。常山等[8]認為,二部分骨折以上多有肩袖損傷應手術穩(wěn)定骨折、修復肩袖,以便早期功能鍛煉。鋼板近端周圍有多個縫合孔,可用縫線或細鋼絲將撕裂的肩袖通過縫合孔進行縫合修補。④骨缺損明顯應植骨。因肱骨近端干骺端富含松質骨,加上老年人骨質疏松,骨折嚴重時骨質壓縮,骨折復位后就會留下骨缺損,盡管應用的鎖定鋼板具有抗軸向力和穩(wěn)定性,但如果不植骨填充這些骨缺損,容易導致肱骨近端高度的丟失,影響肩關節(jié)的功能。本研究中5例骨折嚴重的患者采用了人工骨植骨。⑤近端螺釘?shù)臄Q入最好在C型臂X線機透視下進行,選擇長短合適的鎖定螺釘,防止螺釘突出肱骨頭關節(jié)面。

本研究不足之處在于系回顧性分析,樣本量偏少,特別是三、四部分骨折才12例,其療效有待今后累積更多的病例及長期的隨訪來驗證。總之,采用鎖定鋼板內固定治療老年人肱骨近端骨折,具有固定可靠、創(chuàng)傷小、允許早期進行功能鍛煉等特點,是老年人肱骨近端骨折較理想的治療方法。

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