康曉偉 容陳 劉杰

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100081）

血管化自體頜下腺移植術(shù)中重建血液循環(huán)的護(hù)理配合

康曉偉 容陳 劉杰

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100081）

目的 探討和總結(jié)血管化自體頜下腺移植術(shù)中重建血液循環(huán)的護(hù)理配合措施。方法 分析2005年1月—2009年3月北京大學(xué)口腔醫(yī)院手術(shù)室完成的56例血管化自體頜下腺移植手術(shù)的臨床資料，總結(jié)術(shù)中血液循環(huán)重建時(shí)的護(hù)理配合體會(huì)。結(jié)果 56例自體頜下腺移植手術(shù)結(jié)束時(shí)，移植腺體的血液循環(huán)全部重建滿意，吻合口血流通暢，沒(méi)有血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象7例，腺體搶救成活6例，移植成功率98.21%。結(jié)論 自體頜下腺移植治療角結(jié)膜干燥癥手術(shù)成功的關(guān)鍵是重建血液循環(huán)，術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防血管危象，主要措施包括罌粟堿持續(xù)濕敷、溫鹽水熱敷以及對(duì)并發(fā)癥患者進(jìn)行特別護(hù)理等，實(shí)踐證明取得良好效果。

頜下腺移植； 重建血液循環(huán)； 術(shù)中配合

臨床實(shí)踐證實(shí)，血管化自體頜下腺移植以頜下腺分泌液代替淚液是治療重癥角結(jié)膜干燥癥的有效方法[1]。該手術(shù)是將游離頜下腺轉(zhuǎn)移至顳部，行顳淺動(dòng)脈-頜外動(dòng)脈及顳淺靜脈-面前靜脈或頜外動(dòng)脈伴行靜脈端吻合并保持通暢[2]。血管化自體頜下腺移植成功的關(guān)鍵之一是重建頜下腺的血液循環(huán)。本文中筆者對(duì)近5年來(lái)北京大學(xué)口腔醫(yī)院手術(shù)室完成的56例血管化自體頜下腺移植手術(shù)重建血液循環(huán)的手術(shù)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，從術(shù)中護(hù)理的角度探討如何減少和預(yù)防血管危象的發(fā)生。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2009年3月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院手術(shù)室完成的56例血管化自體頜下腺移植病例資料為研究對(duì)象，其中男性21例，女性35例。年齡10～61歲，平均年齡為35歲。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理見(jiàn)文獻(xiàn)[3-4]。

1.2 重建方法

首先完成顳部受區(qū)血管的解剖顯露，血管選用顳淺動(dòng)脈和顳淺靜脈。然后作供區(qū)自體頜下腺的游離和切取，供區(qū)動(dòng)脈選用頜外動(dòng)脈，靜脈首選面前靜脈。在手術(shù)放大鏡下完成血管吻合。術(shù)后3 d采用腺體觸診法監(jiān)測(cè)移植腺體血液供應(yīng)。正常腺體質(zhì)地柔軟，如果腺體質(zhì)地變硬并且逐漸加重，考慮為靜脈栓塞可能，應(yīng)立即手術(shù)探查。

1.3 血管重建的護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 血管的保護(hù) 在血管吻合過(guò)程中，要備好適量38～40℃的溫鹽水，在離斷顳淺動(dòng)脈和顳淺靜脈時(shí)，用溫鹽水紗布濕敷于血管外，起到保護(hù)血管的作用。分離頜下腺的血管即面動(dòng)脈近心端及面靜脈近心端，形成血管蒂，將腺體全部游離，用38℃溫?zé)猁}水紗布包裹頜下腺，保護(hù)血管。若血管發(fā)生痙攣時(shí)，與罌粟堿聯(lián)合使用可解除血管痙攣，方法是用溫鹽水紗布孵育血管痙攣部位，同時(shí)溫鹽水不斷澆注紗布，直到移植的腺體顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

1.3.2 血管沖洗液的配置和使用 在血液循環(huán)重建過(guò)程中，以下環(huán)節(jié)需使用血管沖洗液：1）自體頜下腺離體后，需行游離腺體血管的灌注，由頜外動(dòng)脈近心端注入沖洗液，觀察腺體靜脈的回流情況；2）在血管吻合過(guò)程中，要不斷用沖洗液沖洗吻合口，保證術(shù)野清楚，避免吻合口血栓形成。沖洗液配比為：12 500單位肝素鈉1mL，2%利多卡因20mL、生理鹽水100mL。

1.3.3 明膠海綿罌粟堿的制備 在血管預(yù)備過(guò)程中，用罌粟堿持續(xù)濕敷受區(qū)動(dòng)脈血管；在血管吻合后，吻合口周圍外敷罌粟堿可確保術(shù)后吻合口通暢，預(yù)防發(fā)生血管痙攣[5]。方法：將2 cm×4 cm的明膠海綿用2mL（0.3mg·mL-1）罌粟堿浸泡后，立即傳遞給手術(shù)醫(yī)師敷用，注意一定要即用即備，以免藥液蒸發(fā)，影響效果。

1.3.4 手術(shù)區(qū)和環(huán)境的要求 血管吻合時(shí)，應(yīng)提前將室溫調(diào)節(jié)至25℃左右，相對(duì)濕度保持在50%～60%，手術(shù)燈亮度調(diào)到最大化，手術(shù)醫(yī)師座椅和手術(shù)床依手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣調(diào)整，手術(shù)區(qū)播放舒緩的背景音樂(lè)，減輕手術(shù)人員心理壓力。

1.3.5 記錄頜下腺離體時(shí)間 在頜下腺血管蒂離斷時(shí)，巡回護(hù)士記錄頜下腺離體時(shí)間，術(shù)中及時(shí)提醒醫(yī)生。一般離體時(shí)間以1 h以內(nèi)為宜，不能超過(guò)2 h。

1.3.6 吻合前輸入低分子右旋糖酐 吻合血管前半小時(shí)，要給患者靜脈輸入低分子右旋糖酐，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，抗凝，防止血栓形成。

1.3.7 保持術(shù)者穩(wěn)定 手術(shù)創(chuàng)口用自動(dòng)拉鉤固定，創(chuàng)口周圍濕沙墊保護(hù)。血管吻合過(guò)程保持患者頭部穩(wěn)定，不要觸動(dòng)術(shù)者上肢，以免影響手術(shù)效果。

1.3.8 并發(fā)癥患者的護(hù)理 由于吸煙、糖尿病、出凝血異常、憂郁癥、小兒及女性患者術(shù)后發(fā)生血管危象的概率較高[6]，在重建血循環(huán)時(shí)，處理血管要更加仔細(xì)，護(hù)理人員要準(zhǔn)備好手術(shù)顯微鏡、10-0縫合線，同時(shí)做好頭靜脈搭橋的器械準(zhǔn)備。術(shù)中要先實(shí)施血管吻合，最后關(guān)閉吻合口周圍創(chuàng)口，手術(shù)醫(yī)師隨時(shí)檢查和確定吻合口通暢。

2 結(jié)果

56例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)移植腺體的血液循環(huán)重建滿意，吻合口通暢，無(wú)血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生血管危象7例，立即行急診手術(shù)探查，其中6例經(jīng)探查手術(shù)清除血栓，重新吻合血管后搶救成功；1例搶救失敗，去除移植腺體。移植成功率為98.21%。

3 討論

血管化自體頜下腺移植術(shù)中受區(qū)血管一般選用顳淺動(dòng)脈與顳淺靜脈，供區(qū)血管多選用頜外動(dòng)脈與面前靜脈，血管口徑較細(xì)，部分病例由于面前靜脈存在解剖變異、血液回流欠佳或口徑不匹配等原因，選用頜外動(dòng)脈伴行靜脈進(jìn)行吻合[3]。由于上述血管口徑細(xì)小，術(shù)中很容易出現(xiàn)血管痙攣，直接影響吻合效果，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這就使得術(shù)中護(hù)理配合顯得尤為重要。通過(guò)對(duì)56例患者手術(shù)過(guò)程的總結(jié)，筆者得出下列護(hù)理措施，預(yù)防血管痙攣的發(fā)生。1）最佳手術(shù)環(huán)境的維持和調(diào)節(jié)：手術(shù)過(guò)程中，尤其是在頜下腺離體后，直至手術(shù)結(jié)束，應(yīng)嚴(yán)格維持手術(shù)室內(nèi)溫度，避免過(guò)低的環(huán)境溫度刺激造成血管痙攣；2）移植腺體局部環(huán)境的維持：顳部血管制備完成后，游離頜下腺的過(guò)程一般需要40～60min，在此期間應(yīng)將顳淺動(dòng)脈和顳淺靜脈置于罌粟堿的孵育之下，使其保持最佳吻合口徑和狀態(tài)[5]；一旦腺體游離后，應(yīng)始終處于溫鹽水紗布的孵育中；3）血管吻合過(guò)程的配合：在吻合開(kāi)始前應(yīng)及時(shí)為患者靜脈輸注低分子右旋糖酐，改善患者機(jī)體狀態(tài)；提前配好沖洗液，在吻合過(guò)程中可沖洗血管吻合口；吻合開(kāi)始時(shí)幫助手術(shù)醫(yī)生調(diào)整患者體位、頭位，將手術(shù)燈光調(diào)至最佳；吻合開(kāi)始后注意維持環(huán)境安靜，患者麻醉穩(wěn)定，減少外界干擾，為顯微吻合創(chuàng)造理想氛圍。需要指出的是，由于頜外動(dòng)脈伴行靜脈口徑極細(xì)，管壁很薄，需要在顯微鏡下進(jìn)行，因此術(shù)中護(hù)理人員需要與手術(shù)醫(yī)生及時(shí)溝通，提前做好手術(shù)顯微鏡的準(zhǔn)備工作，并提供10-0的顯微縫線，盡可能縮短由于準(zhǔn)備器械造成的手術(shù)停滯。

在手術(shù)過(guò)程中，由于頜面外科、顯微外科和眼科醫(yī)師輪流上臺(tái)，手術(shù)習(xí)慣不同，刷手護(hù)士上臺(tái)之前要認(rèn)真閱讀手術(shù)醫(yī)生喜好卡，熟練掌握每位醫(yī)師的特點(diǎn)，主動(dòng)配合，保證手術(shù)順利完成，同時(shí)在每一環(huán)節(jié)上都要注意保護(hù)吻合口，為血管吻合創(chuàng)造便利。熟練的手術(shù)配合可以盡可能保證手術(shù)進(jìn)展流暢，最大限度的縮短移植腺體缺血時(shí)間，對(duì)于保證移植腺體術(shù)后功能恢復(fù)，減少缺血損傷有益。

與其他顯微外科手術(shù)一樣，血管化自體頜下腺移植也存在術(shù)后血管危象的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，迅速進(jìn)行手術(shù)探查，對(duì)于挽救移植腺體，進(jìn)一步提高移植成功率至關(guān)重要。這就要求手術(shù)護(hù)士熟悉業(yè)務(wù)，能夠在最短時(shí)間內(nèi)組織準(zhǔn)備好探查手術(shù)所需的各種器械、藥品，如沖洗吻合口血栓需要的肝素鹽水，改善血管狀態(tài)用的罌粟堿和溫鹽水等[7]。當(dāng)然血管危象的發(fā)生是24 h內(nèi)任何時(shí)候都可能出現(xiàn)的，良好的敬業(yè)精神才能保證24 h隨叫隨到，這也是手術(shù)護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)。

自1999年8月起北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科開(kāi)始開(kāi)展血管化自體頜下腺移植治療重度角結(jié)膜干燥癥手術(shù)，目前已開(kāi)展手術(shù)150余例。10年的臨床實(shí)踐證實(shí)血管化自體頜下腺移植是治療重度角結(jié)膜干燥癥的有效方法。2005年北京大學(xué)口腔醫(yī)院有學(xué)者[2]報(bào)導(dǎo)腺體移植成功率為86.8%。近年來(lái)不斷分析失敗的原因，加強(qiáng)術(shù)中血液循環(huán)的護(hù)理配合，采取上述措施，滿足手術(shù)醫(yī)生血管吻合時(shí)的各種手術(shù)需求，使腺體移植成功率得以進(jìn)一步提高。

致謝：本文在寫作過(guò)程中得到北京大學(xué)口腔醫(yī)院張雷博士的悉心指導(dǎo)，特此致謝！

[1] 吳珺,鄒留河,潘志強(qiáng),等.重癥角膜結(jié)膜干燥癥自體頜下腺移植術(shù)后眼表長(zhǎng)期追蹤[J].眼科研究,2008,26（5）：362-365.

WU Jun,ZOU Liu-he,PAN Zhi-qiang,et al.Long-term investigation on ocular surface changes after autologous submandibular gland transplantation for severe keratoconjunctivitis sicca[J].Chin Ophthal Res,2008,26（5）：362-365.

[2] 毛馳,張雷,俞光巖,等.治療角結(jié)膜干燥癥自體頜下腺移植的血管處理[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,40（5）：370-372.

MAO Chi,ZHANG Lei,YU Guang-yan,et al.Management of blood vessels in the vascularized autogeneous submandibular gland transfer for severe keratoconjunctivitis sicca[J].Chin J Stomatol, 2005,40（5）：370-372.

[3] 俞光巖,朱正宏,毛馳,等.頜下腺移植治療角結(jié)膜干燥癥的手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥處理[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,37（5）：353-355.

YU Guang-yan,ZHU Zheng-hong,MAO Chi,et al.Microvascular submandibular gland transfer for severe keratoconjunctivitis sicca：Operation key points,prevention and management of complications[J].Chin J Stomatol,2002,37（5）：353-355.

[4] 陳少娜,黃曉燕,唐煥萍,等.自體頜下腺移植再造淚腺治療干眼病的手術(shù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39（10）：789-790.

CHEN Shao-na,HUANG Xiao-yan,TANG Huan-ping,et al.Operative cooperation for autotransplantation of submandibular gland to reconstruct lacrimal gland[J].Chin J Nursing,2004,39（10）：789-790.

[5] 王培吉,王雅坤.應(yīng)用罌粟堿和利多卡因預(yù)防與治療微小血管吻合術(shù)后的血管痙攣[J].延邊大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28（2）：121-123.

WANG Pei-ji,WANG Ya-kun.Prevention and curation on blood vessels spasm after small vascular anastomosis by using papaverine and lidocain[J].JMed Sci Yanbian Univ,2005,28（2）：121-123.

[6] 秦玉梅.循證護(hù)理在斷指再植血管危象護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5（6）：20-21.

QIN Yu-mei.Application of evidence-based nursing in the vascular crisis after digital replantation[J].Nursing Practice Research, 2008,5（6）：20-21.

[7] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后的血管危象及其處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40（6）：415-418.

MAO Chi,YU Guang-yan,PENG Xin,et al.Postoperative vessel thrombosis and its management after free flap transfers in head and neck region[J].Chin JOtorhinolaryngology,2005,40（6）：415-418.

（本文編輯 胡興戎）

Nursing cooperation on circulation restore during microvascular submandibular gland transfer

KANG Xiaowei,RONG Chen,LIU Jie.（Dept.of Operating Room,Peking University School&Hospital of Stomatology,Beijing100081,China）

ObjectiveTo summarize the cooperative measures on circulation restore during the operation of microvascular submandibular gland transfer.MethodsFifty-six cases of microvascular submandibular gland transfer were performed in Peking University School&Hospital of Stomatology from January 2005 to March 2009.The related data was collected retrospectively and the cooperative measures on circulation restore during the operation were summarized. Results The circulation restore of transferred glands were satisfied in all 56 cases when the submandibular gland transfer operation finished.Thrombosis happened in 7 cases within the postoperative 48 hours and the secondary emergency operations were done.At last 6 glands were salvaged and the final successful rate was 98.21%.ConclusionSuccessful circulation restore was one of the key points on microvascular submandibular gland transfer.The most important mission of the nursing during the operation was the prevention of vascular crisis.The main measures include persistent wet packing using narceine,fomentation using warm saline and special nursing on postoperative complications. Our experience proves that it is beneficial to the success of operation.

microvascular submandibular gland transfer； circulation restore； operative cooperation

R 622+.4

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.010

1000－1182（2011）03－0261-03

2010-05-26；

2011-04-07

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30730102，81070847）；國(guó)家科技部“十一五”支撐計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（2007BAI18B11）

康曉偉（1963—），女，北京人，主管護(hù)師，大專

康曉偉，Tel：13683059048