李丹丹 劉書蘭 王芳麗

腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新的微創(chuàng)手術(shù)方法，近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的日益成熟，逐漸被泌尿外科廣泛采用取代開放手術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、感染少、恢復(fù)快，療效與開放手術(shù)相近的優(yōu)點(diǎn)[1，2]。2007年4月～2010年8月我科對(duì)18例腎癌患者采用后腹腔鏡腎切除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男11例，女7例。年齡33～68歲，平均38.5歲。病變位于左側(cè)12例，右側(cè)6例。術(shù)前相關(guān)檢查中B超、CT、KUB+IVP結(jié)果顯示腫瘤位于腎包膜內(nèi)，對(duì)側(cè)腎功能良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組18例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間2～3.5 h，術(shù)中出血量30 ～400 ml，3 例輸血，術(shù)后無出血，術(shù)后病理檢查結(jié)果均為透明細(xì)胞癌。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)不同程度疼痛6例，皮下血腫1例，腹脹3例，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，癥狀消失。腸功能恢復(fù)時(shí)間16～40 h，40～50 h下床活動(dòng)，3～5 d拔除腎周引流管，術(shù)后8～10 d出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尿量及腎功能正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者主要對(duì)手術(shù)方式、預(yù)后及生活質(zhì)量等問題比較擔(dān)心。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，告知術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及意義，并引用成功案例對(duì)患者加以講解，解除思想顧慮，積極地配合治療。

2.1.2 健康教育 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活作息習(xí)慣，合理搭配膳食，多飲水，保持大便通暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 做好相關(guān)的術(shù)前常規(guī)檢查，配合醫(yī)師做好患者特殊檢查(KUB+IVP)前準(zhǔn)備。術(shù)前依患者身體情況遵醫(yī)囑備血400～800 ml;術(shù)前2 d禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物;術(shù)前晚22∶00后禁食水，防止術(shù)后嘔吐引起窒息和吸入性肺炎[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，檢查鼻腔是否通暢，持續(xù)2 d吸氧3 L/min，年老體弱者根據(jù)病情延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，促進(jìn)CO2排除;給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化，密切觀察神志、體溫及血氧飽和度等變化。

2.2.2 管道護(hù)理 常規(guī)留置腎周引流管和導(dǎo)尿管，各引流管妥善固定，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、牽拉、脫出，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。腎周引流管為血性液體，如短時(shí)間出血較多或持續(xù)引流出鮮紅色液體時(shí)，立即加快輸液速度并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)處理。引流量＜20 ml/d時(shí)，可考慮拔管。尿管引流量直接反映了術(shù)后對(duì)側(cè)腎功能情況，如果尿量過少，液體出入量差距較大，應(yīng)及時(shí)處理，避免術(shù)后電解質(zhì)紊亂，甚至水中毒、心力衰竭的發(fā)生[4]。尿管于患者下床活動(dòng)前行夾管訓(xùn)練，無不適即可拔除。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.3.1 出血 是后腹腔鏡腎切除最常見的并發(fā)癥，與腎創(chuàng)面止血不徹底、術(shù)中血管損傷、過早活動(dòng)等有關(guān)，與感染相互影響?；颊咝g(shù)畢回病房后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，結(jié)合現(xiàn)狀對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，配合醫(yī)師做好抗炎止血治療。將患者反應(yīng)、生命體征、切口敷料、腎周引流管和導(dǎo)尿管(顏色、量、性狀)情況作為重點(diǎn)觀察內(nèi)容。本組患者無1例發(fā)生出血。

2.2.3.2 切口疼痛 麻醉藥作用消失后，患者即可感到疼痛。疼痛與手術(shù)及用力有關(guān)，可引起血壓升高、切口出血、出汗導(dǎo)致失液等。本組6例患者出現(xiàn)不同程度疼痛，通過對(duì)癥處理均緩解。護(hù)理:(1)通知醫(yī)師查看患者，立即遵醫(yī)囑給予止疼處理;出汗較多者，遵醫(yī)囑增加液體入量。(2)指導(dǎo)患者有規(guī)律的呼吸，放松肌肉，配合聽音樂和聊天的方法，轉(zhuǎn)移注意力。(3)患者全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，以減輕腹部切口張力，減輕疼痛。(4)協(xié)助翻身時(shí)，注意避免牽拉引流管，動(dòng)作要盡量輕巧，避免患者用力導(dǎo)致疼痛。

2.2.3.3 皮下氣腫 皮下氣腫為術(shù)中CO2氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致，重者可達(dá)頸、面部皮下，可捫及捻發(fā)音[5]。本組出現(xiàn)皮下氣腫1例，為少量皮下氣腫，在1～2 d內(nèi)自行吸收。護(hù)理:術(shù)后注意觀察是否有皮下捻發(fā)音，用記號(hào)筆畫圈，便于觀察其擴(kuò)散或縮小變化，向患者及家屬解釋發(fā)生原因，消除其緊張心理。同時(shí)告知家屬勿擦洗畫圈處，以免影響觀察。

2.2.3.4 尿路感染 與未清洗外陰、留置導(dǎo)尿管、尿袋未及時(shí)傾倒、尿袋放置不正確等有關(guān)。本組患者無1例發(fā)生尿路感染。護(hù)理:(1)每天更換引流袋1次，嚴(yán)格無菌操作，0.5%碘伏進(jìn)行尿道口護(hù)理兩次。(2)尿量超過2/3時(shí)及時(shí)傾倒;臥位及行走時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，避免尿液返流入膀胱引發(fā)上行性感染。(3)指導(dǎo)患者多飲水，經(jīng)常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿管引流不暢，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。

2.2.3.5 腹脹 腹脹多發(fā)生于術(shù)后1～2 d，主要與腹腔內(nèi)殘留CO2氣體及腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)[6]。本組腹脹出現(xiàn)3例，通過對(duì)癥處理緩解。護(hù)理:(1)通過入院評(píng)估了解患者飲食習(xí)慣及有無便秘。給予正確飲食指導(dǎo)，便秘者適當(dāng)食用潤(rùn)腸水果(香蕉、梨)。(2)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。多數(shù)患者對(duì)下床活動(dòng)存在顧慮，護(hù)士應(yīng)耐心講解下床活動(dòng)的必要性[7]。(3)腹脹者遵醫(yī)囑給予維生素B1肌內(nèi)注射100 mg/d，于腹脹后18～30 h排氣。

3 健康指導(dǎo)

3.1 體位護(hù)理 術(shù)后6 h麻醉清醒后，指導(dǎo)患者先活動(dòng)四肢，再協(xié)助患者取舒適的半臥位，利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)及切口引流;初次下床活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者在床邊坐10～15 min，如無不適，方可行走，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床突然行走引起的不適。

3.2 飲食指導(dǎo) 排氣后，指導(dǎo)患者先少量多次飲溫水，如無嘔吐及腹脹等不適，開始從流食到半流食到軟質(zhì)飲食到普通飲食逐步增加;鼓勵(lì)患者多飲水，每天2500 ml，以達(dá)到產(chǎn)生尿液內(nèi)沖洗的作用。

4 出院指導(dǎo)

4.1 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后1月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)(包括性生活)，避免大幅度彎腰，3月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，可進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等增強(qiáng)體質(zhì)。注意保護(hù)腰部，如發(fā)生腰部撞擊或腰部不適感，迅速就醫(yī)。

4.2 飲食及藥物指導(dǎo) 禁煙戒酒，禁食霉變、腌制及不潔食物，禁用腎毒性藥物。多飲水，飲水量2500 ml/d，掌握自我觀察尿量的方法，如果＜500 ml/d，應(yīng)就近復(fù)診。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查B超和腎功能。腎腫瘤患者應(yīng)安排時(shí)間做定期化療。女性患者在術(shù)后2年內(nèi)要避孕。

5 小結(jié)

腹腔鏡下腎切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比，是一種安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)除有手術(shù)操作的危險(xiǎn)性外還增加了人工氣腹及傳統(tǒng)外科手術(shù)沒有的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1% ～3%[8]，部分并發(fā)癥需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，嚴(yán)重者可危及患者生命[9，10]。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，是術(shù)后護(hù)理及觀察的重中之重。因此，術(shù)前護(hù)理人員必須全面掌握患者的情況，有針對(duì)性地開展健康知識(shí)宣教和心理護(hù)理，做好周密的術(shù)前準(zhǔn)備;了解各并發(fā)癥發(fā)生的癥狀，術(shù)后密切觀察病情，采取預(yù)防性護(hù)理措施以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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