張利鳳 尹 莉 李冬梅

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuns quality improvement，CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量的一種新的質(zhì)量管理[1]。我院是地處西部邊陲的三級(jí)甲等醫(yī)院，在門診輸液的病人多，流動(dòng)性大，文化層次跨度大，其中一半為少數(shù)民族病人，存在漢語交流障礙。輸液病人來自各科，病種雜，病情不同，用藥種類繁多，治療缺乏連續(xù)性，易出現(xiàn)差錯(cuò)事故。加之輸液過程中可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和突發(fā)意外情況，使門診輸液室成為護(hù)理安全事件的高發(fā)場(chǎng)所。護(hù)理安全隱患貫穿于輸液室護(hù)理操作處置和配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)中。因此，自2009年起對(duì)輸液室護(hù)理安全進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 門診輸液室的安全隱患

1.1 輸液前存在的問題 接診輸液病人第一關(guān)查對(duì)存在隨意性，藥液配制缺乏標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管，忽視對(duì)病人操作前整體狀況的評(píng)估。

1.2 輸液過程存在的問題 輸液相關(guān)告知和指導(dǎo)不到位，巡視不主動(dòng)，觀察病情不細(xì)致，護(hù)士應(yīng)對(duì)輸液病人突發(fā)病情變化或意外不良事件時(shí)缺乏積極、科學(xué)、有效的應(yīng)對(duì)能力。

1.3 輸液結(jié)束后存在的問題 忽視輸液結(jié)束后病人的安全管理，拔針后病人指導(dǎo)不到位，造成穿刺部位出血和體位性低血壓、暈厥等。

1.4 管理環(huán)節(jié)存在的問題 護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)或不良事件時(shí)害怕受到處罰，隱瞞不報(bào)，延誤補(bǔ)救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。輸液室護(hù)士人力安排不科學(xué)，造成人力相對(duì)不足，病人高峰期護(hù)士疲于應(yīng)付基本的操作，工作不細(xì)致，缺乏與病人進(jìn)行良好的交流溝通。

1.5 輸液室環(huán)境存在的問題 輸液室的環(huán)境和便民設(shè)施存在安全隱患，如衛(wèi)生間地面未做防滑處理，易造成入廁病人滑倒;便池?zé)o扶手易引發(fā)病人入廁起身時(shí)跌倒等。

2 方法

2.1 成立CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組 由護(hù)士長(zhǎng)和輸液室骨干人員組成，護(hù)士長(zhǎng)首先對(duì)輸液室護(hù)理人員進(jìn)行CQI相關(guān)知識(shí)和具體實(shí)施程序的培訓(xùn)和考核，其次CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)輸液病人的接待、藥物配制，輸液前、輸液中和輸液后一系列環(huán)節(jié)進(jìn)行安全隱患評(píng)估分析，制定相應(yīng)的安全管理目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全防范制度，健全輸液室的安全管理制度和安全輸液操作程序，明確護(hù)士職責(zé)，做到有章可循。

2.2 確定調(diào)查安全隱患的方法 搜集門診輸液室的安全隱患方法主要有3種:(1)通過以往積累的護(hù)理安全不良事件資料分析。(2)設(shè)計(jì)專門的調(diào)查表進(jìn)行輸液室質(zhì)量安全隱患調(diào)查。(3)對(duì)護(hù)理工作流程進(jìn)行實(shí)地體驗(yàn)，追蹤觀察發(fā)現(xiàn)安全隱患。通過以上方式發(fā)現(xiàn)門診輸液室的安全隱患存在于整個(gè)靜脈輸液過程中、人力安排和環(huán)境設(shè)施方面，并確定為輸液室護(hù)理安全持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)問題。

3 制定和實(shí)施輸液室護(hù)理安全持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

3.1 細(xì)化接待輸液病人環(huán)節(jié)的查對(duì) 嚴(yán)把接待輸液病人第一關(guān)。設(shè)定接待查對(duì)項(xiàng)目一覽表，要求護(hù)士逐一查對(duì)，包括病人所持藥品和液體質(zhì)量的查對(duì)，藥品和處方、電子醫(yī)囑及注射單的一致性查對(duì)，病人基本信息與電腦信息和治療單一致性查對(duì)，采取“一喚二詢問”，少數(shù)民族病人須查對(duì)父姓進(jìn)行確認(rèn)后方可安排輸液。根據(jù)病人為單組或多組液體進(jìn)行腕帶佩戴，并安排病人在相應(yīng)的輸液區(qū)的座位就坐，同時(shí)將相應(yīng)的瓶簽號(hào)與液體和藥品交與配藥護(hù)士，確保病人腕帶號(hào)、瓶簽號(hào)、座位號(hào)一致方可安排輸液。其次要求接待護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)用藥安全知識(shí)的掌握，必要時(shí)主動(dòng)與開單醫(yī)師溝通，對(duì)問題治療單進(jìn)行確認(rèn)或修訂后方可執(zhí)行。指導(dǎo)病人如何保存藥物，合理安排輸液時(shí)間，對(duì)病人的身體狀況進(jìn)行整體評(píng)估，對(duì)不符合在輸液室輸液的病人應(yīng)積極與開單醫(yī)師聯(lián)系轉(zhuǎn)往急診室進(jìn)行觀察，確保輸液安全。

3.2 對(duì)配藥過程加強(qiáng)監(jiān)控和管理 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的靜脈藥物配制是由護(hù)士在治療室內(nèi)完成，護(hù)士對(duì)治療室空氣質(zhì)量和環(huán)境清潔流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知較低，使治療室空氣及環(huán)境質(zhì)量不能確保符合藥物配制環(huán)境要求[2]，加之沒有規(guī)范嚴(yán)格的靜脈用藥配置標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，護(hù)士也未學(xué)過藥劑配制，不具備配制藥物的操作常識(shí)，操作的隨意性較大，而配置藥物質(zhì)量會(huì)直接關(guān)系到靜脈用藥的無菌性、準(zhǔn)確性和有效性。因此我們和藥劑科、院感科協(xié)作，制定了藥物配制流程和無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)配藥環(huán)境增加室內(nèi)空氣質(zhì)量和衛(wèi)生清潔的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，配藥護(hù)士在藥物配置全程落實(shí)無菌操作標(biāo)準(zhǔn)和藥物劑量準(zhǔn)確配準(zhǔn)規(guī)范，最大限度地減少藥液污染引發(fā)輸液反應(yīng)，同時(shí)確保靜脈輸注藥物的治療效果。要求護(hù)士在多種藥物配制時(shí)嚴(yán)格遵循配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用，一種藥物限用一個(gè)注射器，不得混用。認(rèn)真檢查輸液一次性用物的包裝和有效期，確保藥物配制環(huán)節(jié)的安全。

3.3 加強(qiáng)對(duì)輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制 按照醫(yī)院下發(fā)的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)指南為指導(dǎo)，對(duì)門診輸液室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的輸液操作流程的培訓(xùn)與考核，強(qiáng)調(diào)對(duì)輸液病人的評(píng)估、溝通和輸液過程中的巡視和觀察對(duì)確保輸液的安全是非常重要的，有助于觀察輸液過程是否順暢。告知病人不得隨意更換座位和自行調(diào)節(jié)輸液速度，仔細(xì)評(píng)估病人身體和情緒狀況，主動(dòng)詢問病人感受，及早識(shí)別病人是否發(fā)生了輸液反應(yīng)或病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早處理安全隱患，將損失降到最低。要保證安全有效地靜脈輸液，護(hù)士不僅要具備預(yù)防輸液反應(yīng)相關(guān)知識(shí)和操作技術(shù)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)士慎獨(dú)精神和自我管理意識(shí)，提高職業(yè)道德修養(yǎng)，只有這樣才能更好地解決臨床靜脈輸液中存在的問題[3]。不斷增強(qiáng)輸液室護(hù)士無菌操作意識(shí)、責(zé)任感和自我約束能力，實(shí)現(xiàn)有人在和無人在一樣，有人監(jiān)管和無人監(jiān)管都一樣，自覺落實(shí)規(guī)范的靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 補(bǔ)充和完善輸液后病人的安全管理 輸液結(jié)束拔針前和拔針后的安全管理是極易被護(hù)士所忽略的環(huán)節(jié)，觀察和評(píng)估不到位、告知不細(xì)致、操作不規(guī)范而誘發(fā)相關(guān)安全問題，如拔針后引發(fā)青紫、疼痛、出血，病人出現(xiàn)早期病情變化護(hù)士未認(rèn)真評(píng)估和觀察就拔針，貽誤治療和搶救時(shí)機(jī)。拔針后病人突然起身，發(fā)生體位性低血壓、暈厥等安全問題。制定輸液后安全管理的具體措施和告知內(nèi)容，比如拔針后如何按壓，拔針后不應(yīng)急于起身，防止發(fā)生體位性低血壓，有效防止各種不良情況的發(fā)生。在根據(jù)藥物半衰期要求和醫(yī)囑告知病人每日來院進(jìn)行輸液治療具體時(shí)間的同時(shí)，告知病人出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)及時(shí)來院就診，以免貽誤病情。

3.5 完善護(hù)理差錯(cuò)或不良事件的報(bào)告渠道 護(hù)士長(zhǎng)每周舉行安全隱患討論，對(duì)涉及輸液室護(hù)理安全的問題積極組織討論，鼓勵(lì)人人發(fā)言，分析問題發(fā)生的原因及可能造成的后果，并做好討論記錄，以備后期查用和學(xué)習(xí)。建立無懲罰與懲罰相結(jié)合的差錯(cuò)管理辦法，對(duì)發(fā)現(xiàn)安全隱患并提出建設(shè)性意見的護(hù)士予以獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的護(hù)士不予懲罰;對(duì)瞞報(bào)造成不良后果或重復(fù)犯類似錯(cuò)誤的護(hù)士進(jìn)行必要的處罰，以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)安全輸液重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感和自律意識(shí)，預(yù)防差錯(cuò)或不良事件的發(fā)生。

3.6 制定和完善輸液室安全應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行流程 除常規(guī)火宅、停水停電、盜竊等事件外，重點(diǎn)完善和制定了門診輸液室病人突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案、病人發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理流程、病人發(fā)生化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案，輸液室發(fā)生糾紛投訴的應(yīng)急處理流程等，并定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并在急診專家和護(hù)理專家的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)地演練，不斷提升輸液室護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)意外情況的能力。

3.7 實(shí)行彈性排班，合理調(diào)配人力 根據(jù)門診病人來院就診的時(shí)間特點(diǎn)，在輸液病人高峰時(shí)段增加護(hù)士，調(diào)整上下班時(shí)間，緩解護(hù)士人力相對(duì)不足的情況，減輕護(hù)士工作壓力和職業(yè)倦怠。同時(shí)輸液室護(hù)士實(shí)行民漢搭配，以方便與漢語交流困難的少數(shù)民族病人溝通。

3.8 營(yíng)造安全、溫馨、舒適的輸液環(huán)境 有調(diào)查顯示，優(yōu)美、潔凈、素雅的環(huán)境及完善的服務(wù)措施，能增加就診病人對(duì)門診醫(yī)療的信賴和情感的愉悅感[4]。因此積極營(yíng)造安全、舒適、溫馨的門診輸液室環(huán)境，標(biāo)識(shí)維漢雙語，內(nèi)容準(zhǔn)確，通俗易懂，貼近病人，在緩解病人焦慮、煩躁情緒的同時(shí)避免跌倒、意外受傷等事件的發(fā)生。

4 效果

尊重恪守法律規(guī)定與職業(yè)道德，認(rèn)真細(xì)致地做好護(hù)理工作是護(hù)理人員的本職所在[5]。對(duì)門診輸液室的護(hù)理安全管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提升了護(hù)士法律意識(shí)、安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，激發(fā)了護(hù)士的內(nèi)在動(dòng)力，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的安全隱患，參與制定和落實(shí)防范措施。不斷細(xì)化和規(guī)范門診輸液室操作流程和護(hù)患溝通行為，有效防范護(hù)理缺陷和糾紛投訴等護(hù)理安全事件的發(fā)生，使門診輸液室護(hù)理質(zhì)量得到了不斷提升，輸液病人滿意度也有了較大提升，2010年全年平均滿意度96.32%，較 2009 年(93.15%)提升了 3.17%，真正建立起“以病人為中心”安全優(yōu)質(zhì)的門診輸液室護(hù)理服務(wù)體系，更好地為新疆各族病人服務(wù)。

5 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種不間斷的活動(dòng)過程，只有不斷進(jìn)取、不斷創(chuàng)新才能滿足病人的需求[6]。目的是把日常的護(hù)理服務(wù)行為及護(hù)理管理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力為病人提供安全、有效、滿意的服務(wù)[7]。在門診輸液室進(jìn)行安全管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從成立CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組，調(diào)查分析存在的安全隱患到組織實(shí)施安全管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)宗旨，對(duì)規(guī)范門診輸液安全流程、建立安全輸液環(huán)境、減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理人員安全責(zé)任意識(shí)方面都起到積極的促進(jìn)作用。同時(shí)也有助于輸液室護(hù)士綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升和批判性思維的建立，主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考，主動(dòng)參與安全管理，自覺成為安全質(zhì)量管理的執(zhí)行者和推動(dòng)者，形成一個(gè)以“安全，質(zhì)量”為軸心的團(tuán)隊(duì)文化，促進(jìn)門診輸液室護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。

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