曾 華,李 莉,于 穎

手術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)是指腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂所致的非機(jī)械性的胃排空延遲,它是因?yàn)楦共渴中g(shù)后消化道解剖關(guān)系發(fā)生改變、神經(jīng)支配受到阻斷,造成的以非機(jī)械性胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂,主要特征是胃排空速度延緩[1],多見于胃和胰腺術(shù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,婦科手術(shù)、食管手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及心肺移植術(shù)均可出現(xiàn)。胃癱一旦發(fā)生,常持續(xù)數(shù)周甚至更長時(shí)間,目前尚缺乏有效治療方法。現(xiàn)將國內(nèi)外對PGS及其護(hù)理的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 PGS的研究現(xiàn)狀與意義

近年來,PGS發(fā)生率呈上升趨勢[2]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,胃手術(shù)后PGS的發(fā)生率為2%～3%[3];國外文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為5%～24%[4]。我科近年來PGS的發(fā)生率為16%～33%。來自中國知網(wǎng)的一份調(diào)查報(bào)告顯示,國內(nèi)對手術(shù)后PGS的關(guān)注只有10年左右的時(shí)間。雖然近10年對PGS的關(guān)注度呈直線上升的趨勢;但是目前國內(nèi)系統(tǒng)介紹PGS的書籍和資料依然很少,即使在胃腸外科學(xué)的專著中也很難找到關(guān)于PGS的講述。研究PGS的臨床重要性在于PGS有時(shí)會(huì)被誤診為吻合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻而采取再次手術(shù)治療,給病人帶來巨大的的痛苦。因此,正確地診斷和治療PGS,對避免盲目再次手術(shù)、減輕病人痛苦具有重要意義。

2 PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Malagelada早在1980年提出PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是,目前國內(nèi)慣用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是中山醫(yī)院秦新裕教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:胃鏡檢查及胃腸道碘油造影排除流出通道的機(jī)械性梗阻,并且顯示胃腸蠕動(dòng)減弱或消失;胃腸減壓量超過800 mL/d,并且持續(xù)時(shí)間超過10 d;無明顯水電解質(zhì)、酸堿失衡,如低鉀血癥、高血糖等;同位素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲;無引起PGS的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退、胰腺炎及某些結(jié)締組織疾病;沒有使用影響平滑肌收縮的藥物,如嗎啡、阿托品、山莨菪堿等[6]。

3 PGS相關(guān)因素

PGS發(fā)病原因還不是十分明確,但是之前的大量研究顯示某些因素與PGS發(fā)生有密切的關(guān)系。

3.1 術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的直接抑制作用 術(shù)中麻醉藥可抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)[7]。撤藥后交感神經(jīng)閾值將下降、迷走神經(jīng)閾值會(huì)上升,導(dǎo)致胃動(dòng)力受到抑制。同時(shí),術(shù)后鎮(zhèn)痛對交感神經(jīng)抑制還可引起血管擴(kuò)張、低血壓,嚴(yán)重者導(dǎo)致腦缺血、缺氧,機(jī)體代償性收縮腹腔臟器和外周血管[8]。一旦撤除鎮(zhèn)痛泵,交感神經(jīng)抑制被解除,胃腸道血供恢復(fù),從而引起缺血再灌注損傷,胃腸道黏膜屏障被破壞,導(dǎo)致大量滲出、水腫,其蠕動(dòng)功能受到抑制,嚴(yán)重者可引起PGS[9]。

3.2 精神緊張 病人對疾病和手術(shù)的恐懼心理,使其精神處于高度緊張狀態(tài),特別是激活的交感神經(jīng)纖維不僅通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力,還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合,抑制平滑肌細(xì)胞收縮,導(dǎo)致胃排空延遲[10]。

3.3 胃迷走神經(jīng)損傷 有研究顯示,迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后胃腸慢性功能疾病的發(fā)病率為26%[11];高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)則為5%[12]。迷走神經(jīng)張力降低是胃排空延遲的重要原因,因此術(shù)中迷走神經(jīng)的切除和損傷易導(dǎo)致PGS。

3.4 胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境的改變 胃部手術(shù)使胃腸道重建,破壞了原有的統(tǒng)一體。膽汁、胰液的反流進(jìn)入殘胃,使胃壁充血、水腫,炎癥加重,從而抑制胃蠕動(dòng)。

3.5 胃電節(jié)律紊亂 胃電節(jié)律紊亂是胃排空遲緩的重要因素[13]。有學(xué)者認(rèn)為,胃切除的同時(shí)切除了胃大彎側(cè)的胃電起搏點(diǎn)可能與手術(shù)后PGS的發(fā)生有關(guān)[14]。

3.6 胃腸肽類激素調(diào)節(jié) 除了神經(jīng)系統(tǒng)參與胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)外,近年來還發(fā)現(xiàn)許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經(jīng)降壓素、前列腺素 E、血管活性肽等均可延緩胃排空[15]。術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng),食物中脂肪含量過高引起胃腸激素紊亂可引起術(shù)后PGS[16]。

4 PGS的護(hù)理干預(yù)措施

上述因素中有的是無法控制的,而多數(shù)為可變因素,而對可變因素的控制就是醫(yī)護(hù)人員預(yù)防PGS的著手點(diǎn)。

4.1 增強(qiáng)病人對PGS的認(rèn)識 “知識、態(tài)度、行為”模式的理論基礎(chǔ):人們一旦了解了增進(jìn)健康的意義,就會(huì)付諸行動(dòng)[17]。臨床實(shí)踐顯示,通過對PGS病人進(jìn)行PGS相關(guān)健康教育,不但能提高病人對治療護(hù)理的依從性,而且會(huì)明顯減少醫(yī)療糾紛,緩和醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系。

4.2 胃腸減壓的護(hù)理 一旦確診為PGS,即應(yīng)禁食,持續(xù)胃腸減壓,使胃得到充分休息;留置胃管應(yīng)妥善固定;并準(zhǔn)確記錄24 h胃引流量、性質(zhì)和色澤;給予37℃的3%氯化鈉溶液洗胃,每天2次,每次200 mL～300 mL,夾管30 min,以減輕胃黏膜和吻合口炎癥、水腫,改善胃壁血液循環(huán),促進(jìn)胃張力恢復(fù);加強(qiáng)對口腔、呼吸道的護(hù)理,預(yù)防感染。每天口腔護(hù)理2次,用氨溴索注射液30 mg加0.9%氯化鈉注射液30 mL霧化吸入,每日2次,每次20 min。

4.3 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)措施 ①應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物的護(hù)理:可通過充分研末多潘立酮(嗎丁啉)或西沙必利片后加少量溫開水經(jīng)胃管注入胃腔,注入時(shí)協(xié)助病人取半臥位,抽盡胃液,再緩慢注入藥液;每次注入藥物后再注入20 mL溫開水,保證把藥物注入胃內(nèi),且在夾管后1 h開放,保證藥物充分吸收。②腹部按摩:病人取平臥位,操作者將兩手掌心摩擦至熱,然后雙手重疊放于病人右下腹部,順時(shí)針方向圍繞腹部旋轉(zhuǎn)按摩,使腹部放松,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。按摩強(qiáng)度以病人能耐受為宜,手法由輕到重,再由重到輕,每次15 min,每天 2次[18]。

4.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 ①胃腸外營養(yǎng)護(hù)理:早期行胃腸外營養(yǎng)可使病人的胃得到充分休息,減少消化液的分泌[19]。建立深靜脈置管,給予腸外營養(yǎng)液靜脈輸注,總量為每天1 500 mL～2 000 mL,有利于減輕吻合口水腫,保證營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;定時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)及肝腎功能[20]。②腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理:實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人取半臥位,營養(yǎng)液配制需新鮮[21]。輸注時(shí)應(yīng)保持溫度在37℃左右,以防腹瀉[22]。護(hù)士要遵循輸注胃腸內(nèi)營養(yǎng)液的原則:濃度應(yīng)從低到高,速度從慢到快,容量由少到多,循序漸進(jìn),用輸液泵控制輸注速度,開始速度30 mL/h～60 mL/h,以后增加至80 mL/h,3 d～5 d后增至100 mL/h左右,1周時(shí)增至病人所需營養(yǎng)量[23]。

4.5 飲食干預(yù) 胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,指導(dǎo)病人進(jìn)食流質(zhì),開始每次<100 mL,間隔時(shí)間>2 h,進(jìn)食后30 min內(nèi)切忌平臥,取半坐臥位,讓食物順重力保持下流[13]。應(yīng)少量多餐,由流質(zhì)向無渣半流質(zhì)飲食過渡,養(yǎng)成定時(shí)定量飲食習(xí)慣,平衡飲食,葷素搭配,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量,減少脂肪、糖攝入量[6,24]。避免進(jìn)易產(chǎn)氣、刺激性、生硬、粗糙食物,出現(xiàn)嘔吐時(shí)暫時(shí)禁食,使胃休息,預(yù)防蠕動(dòng)無力發(fā)生[25]。

4.6 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng) 向病人重點(diǎn)介紹早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),預(yù)防腸粘連,還可促進(jìn)呼吸與血液循環(huán),減少術(shù)后并發(fā)癥,活動(dòng)以不感到勞累為宜。

4.7 出院指導(dǎo) 告知病人出院后注意休息,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。注意勞逸結(jié)合,禁止吸煙,因?yàn)槲鼰熌軠p慢胃排空[26]。少食腌、熏食品,避免過熱、過冷及煎炸食品;服藥時(shí)間、方法、劑量要準(zhǔn)確,避免服用對胃黏膜有害的藥物[27]。重視自我情緒的調(diào)節(jié),提高自我康復(fù)意識。

5 小結(jié)

PGS是一種病程長,病因復(fù)雜而不明確,對病人的生理和心理造成極大痛苦的疾病。在護(hù)理病人時(shí)必須投入更多的愛心和耐心,為病人創(chuàng)造一個(gè)利于康復(fù)的生理和心理環(huán)境,最大限度地減輕病人的痛苦。

[1]王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1284.

[2]秦新裕.手術(shù)后胃癱綜合征的研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2002,4(6):2453.

[3]秦新裕,雷勇.胃腸動(dòng)力研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國普通外科雜志,2002,22(1):27.

[4]Ishiguchi T,Tada H,Nakagawa K,et al.Hyperglycemia impair antropyloric coordination and delay s gastric emptying in conscious rats[J].Auton Neurosci,2002,95(1-2):112.

[5]王東,譚廣,鞏鵬,等.胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的治療[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):245-248.

[6]劉鳳林,鄧進(jìn)巍,秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征的回顧性研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):145-148.

[7]蔡志民,劉全達(dá),余佩武,等.術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷和治療25例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(6):723-724.

[8]張卓奇,李中,于炳旗.右半結(jié)腸切除術(shù)后胃癱治療體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2005,10(27):765.

[9]秦新裕,劉風(fēng)林.術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制和治療[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2006,1(5):13-15.

[10]Naritomi G,Tanaka M,Matsunaga H.Pancreatic head resection with and without preservation of the duodenum:Different postoperative gastric motility[J].Surgery,1996,20(5):831-837.

[11]Toyota N,Takada T,Yasuda H.The effects of omeprazole,a proton pump inhibitor,on early gastric stagnation after a pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy:Results of a randomized study[J].J Gastrointestinal Surg,1998,10(8):1651.

[12]Iiroaki M,Masao T,Shunichi T.Manometric evidence of improved early gastricstasis by erythromy cin after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Chin J Digest Dis,2000,6(2):1207.

[13]Livingston EH,Passaro EP Jr.Postoperative ileus[J].Dig Dis Sci,1990,35(2):121-132.

[14]董科,李波,李承志,等.胰腺手術(shù)后胃排空障礙的臨床分析[J].胰腺病學(xué),2002,6(2):136-140.

[15]Domahue PE,Bombeck CT,Condon RE.P roximal gastric vagotomy versus selective vagotomy with antrectomy:Results of a prospective randomized trail[J].Curr Gastroenterol Rep,1984,12(6):1287.

[16]Frederic E,Conrad M,Knol JA.Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome[J].Gastrointest Surg,1998,24(5):1087.

[17]Eagon JC,Miedema BW,Kelly KA.Postgastrectomy syndromes[J].Current Gastroenterology Reports,1992,12:68.

[18]Schirmer BD.Gastricatony and the roux syndrome[J].Surgery Today,1994,71(4):255.

[19]高喜閣,牛泉方.食管及上腹部手術(shù)后胃癱綜合征17例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2009,16(2):113.

[20]Barnatan M,Larson GM,Stephens G,et al.Delay ed gastric emptying after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):24-28.

[21]Samelli G,Grasso R,Ierardi E,et al.Symptoms and pathophy siological correlations in patients with constipation and functional dyspepsia[J].Digestion,2005,71(4):225.

[22]秦新裕.胃十二指腸潰瘍外科治療不同術(shù)式與胃腸動(dòng)力的關(guān)系[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18:59.

[23]黃榮柏,黎麗.紅霉素治療胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙12例效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2002,24(8):1287-1288.

[24]葉婷婷.胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的原因分析及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9B):2378-2379.

[25]楊維良,趙剛,張心晨.胃切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征的臨床總結(jié)[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):249-251.

[26]程波.胃術(shù)后排空障礙的診斷與處理[J].腹部外科,2003,16(2):113.

[27]盧智慧,歐陽軍.鼻腸營養(yǎng)管在術(shù)后胃癱病人中的應(yīng)用及護(hù)理[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2008,12(6):101.