張國(guó)軍

河南平頂山市第一人民醫(yī)院普外科 平頂山 467000

外傷性脾破裂是外科常見病,因病情發(fā)展快,患者常呈休克狀態(tài),脾外傷的發(fā)生率占腹部閉合傷的第 1位,約占腹部開放性損傷的 10%,其發(fā)病率、病死率都比較高。傳統(tǒng)上對(duì)脾外傷的治療方法是重視保留脾臟及其功能[1],外傷性脾破裂早期診斷和及時(shí)治療是降低病死率的關(guān)鍵[2],本院2004-02～2010-02共收治外傷性脾破裂 88例,針對(duì)損傷情況分別使用保守與手術(shù)治療,均收到良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 60例,女 28例;年齡 12～75歲,平均 37歲。閉合性損傷 56例(占 63.6%),開放性損傷 32例(占 36.4%);致傷原因:車禍傷 50例,摔傷 11例,打擊傷 15例,刀刺傷 12例;脾破裂分級(jí):按 CAL分類:Ⅰ級(jí) 20例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí) 28例,Ⅳ級(jí) 29例;合并多發(fā)傷 18例,肝破裂 6例,血?dú)庑?7例,顱腦傷 5例,肋骨、四肢、骨盆骨折 9例;就地出現(xiàn)不同程度的休克 58例,首次診斷性腹腔即可抽出腹內(nèi)不凝血液 25例,陽性率約為 80.6%;52例在傷后 8 h內(nèi)就診,最快傷后 0.5h就診,20例傷后 24h就診,16例傷后 8～24 h就診。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例均突然出現(xiàn)左上腹疼痛,伴內(nèi)出血征象,其中 46例呈失血性休克狀態(tài),伴左肩牽涉痛。體檢:左上腹有不同程度的腹壁緊張、壓痛、反跳痛,貧血貌。88例腹腔穿刺抽出不凝血液,所有患者行 B超、CT檢查均提示脾破裂。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)治療:本組手術(shù)治療 83例(94.3%),手術(shù)方式:脾修補(bǔ)術(shù) 18例,全脾切除 46例,脾切除加自體脾組織移植術(shù) 19例;保守治療 5例其中 1例保守治療,觀察過程中病情加重,中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。其中 18例病人傷情嚴(yán)重,邊抗休克邊手術(shù)搶救。進(jìn)腹后迅速回收腹腔自體血[3]。

2 結(jié)果

86例病人全部治愈,死亡 2例主要是重度顱腦損傷病人,有 10例術(shù)后再出血,行二次手術(shù)治愈,7例病人術(shù)后胰漏亦治愈。

3 討論

脾臟為實(shí)質(zhì)性器官,位置比較固定,血管豐富,組織結(jié)構(gòu)脆弱,受到暴力打擊易導(dǎo)致破裂,脾臟有免疫、內(nèi)分泌和濾血等功能,并發(fā)現(xiàn)TUFISIN、備解素、調(diào)理素和補(bǔ)體等因子在脾臟發(fā)揮功能時(shí)的作用[4],脾臟因其獨(dú)特的解剖位置和組織學(xué)特性,成為臨床上最易受到損傷的腹部臟器之一。脾損傷具有創(chuàng)傷重,病情變化迅速,失血多,易危及生命的特點(diǎn),脾破裂占閉合性腹部損傷的 20%～45%[5],開放性腹部損傷的10%。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷外傷性脾破裂,對(duì)治療和預(yù)后有決定性作用,CT、超聲診斷準(zhǔn)確率均在 90%以上。

研究表明,脾臟是人體內(nèi)最大淋巴器官,內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,是一個(gè)重要的免疫器官[6],脾切除會(huì)使機(jī)體免疫功能受到一定程度的影響,脾切除后過濾作用消失,導(dǎo)致血液肺炎雙球菌清除率下降,免疫球蛋白 IgG、lgM水平降低,T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞吞噬功能下降易發(fā)生嚴(yán)重感染。認(rèn)識(shí)到脾臟是人體主要免疫器官,全脾切除術(shù)后有發(fā)生暴發(fā)感染的危險(xiǎn),因而產(chǎn)生了自體脾片移植術(shù),用自體脾碎塊移植于皮下、后腹膜、大網(wǎng)膜內(nèi)移的脾片成活,能保留脾臟的一些免疫功能,筆者認(rèn)為全脾切除術(shù)后在條件許可情況下,盡量做白體脾片移植術(shù),對(duì)于小兒更應(yīng)創(chuàng)造條件做此手術(shù),以保證術(shù)后傷者有較好的免疫功能。

脾破裂為常見的腹部損傷,本著“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則,手術(shù)的首要目的是止血,其次才是保脾,在選擇保脾手術(shù)時(shí)首先要考慮患者病情嚴(yán)重程度及耐受力,如在患者年紀(jì)輕,一般情況尚好、出血量少、無生命體征改變有充足血源等情況下可考慮行保脾手術(shù),對(duì)那些有威脅生命的多發(fā)性脾損傷,尤其脾門區(qū)損傷或伴有腹內(nèi)多臟器傷及估計(jì)修補(bǔ)后止血不可靠的病例,均視為保脾禁忌證,應(yīng)果斷地切除脾臟。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可采用非手術(shù)治療,治療措施包括:絕對(duì)臥床休息 2～3周,預(yù)防感染,積極輸血、補(bǔ)液,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,應(yīng)用止血藥物等;手術(shù)治療中,Ⅱ級(jí)脾裂傷未傷及葉、段動(dòng)脈采用單純縫合修補(bǔ),止血不滿意時(shí)加用網(wǎng)狀捆扎術(shù),Ⅲ級(jí)脾損傷較嚴(yán)重均有較大葉、段動(dòng)脈損傷,首先確定需切除的脾葉、段端平面,解剖結(jié)扎與損傷部位相應(yīng)的脾葉、段動(dòng)脈,用電刀切開切除范圍脾包膜,用指捏法斷脾,某些手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)脾破裂口已有血塊堵塞無活動(dòng)性出血,是可以保守療法的,但主要怕有合并傷,傷后脾囊腫,延遲性脾出血以及腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致的其他后果,成人脾切除后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染(OPSI)在 1%左右,而兒童脾切除術(shù)后 OPSI的發(fā)生率達(dá) 5%左右[7]。

總之,外傷性脾破裂因病情發(fā)展快,病死率高,尤其是合并其他臟器損傷者。應(yīng)早期診斷,及時(shí)手術(shù),重視圍術(shù)期的處理,掌握好手術(shù)時(shí)期,耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確、規(guī)范的手術(shù)操作是治療外傷性脾破裂的唯一有效的方法。

[1]朱一平,袁世鴻,王威.外傷性脾破裂 64例診治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(7):888.

[2]王德俊,袁小芳.外傷性脾破裂 63例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(1):28.

[3]倪宏,彭家云,項(xiàng)系青.腹腔自體血回輸 160例分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào),2006,27(13):1 241.

[4]張啟瑜.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:755.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾臟外科學(xué)組.脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(6):421-423.

[6]高君,張延峰,丁雪梅,等,外傷性脾破裂現(xiàn)代救治及相關(guān)問題[J].中國(guó) I臨床醫(yī)生,2008,36(11):5 839.

[7]林群,甘文.72例外傷性脾破裂的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(3):291-292.