李彩霞

鄭州市兒童醫(yī)院血液科 鄭州 450000

腫瘤患兒需長期經(jīng)靜脈化療，經(jīng)外周血管置人中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)可有效避免反復(fù)穿刺，減少化療藥物對(duì)靜脈的刺激及損傷。因患兒穿刺過程中不配合，PICC置管過程中容易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位，發(fā)生率高達(dá)34.2%［1］。導(dǎo)管異位是指穿刺成功后，X線顯示PICC頭端在上腔靜脈以外的位置，可明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛、局部組織壞死等，常常導(dǎo)致非預(yù)期拔管或重新置管。由于血管破壞還可能造成再次穿刺失敗，使導(dǎo)管浪費(fèi)，不但增加了患兒的痛苦還增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科嘗試在透視后進(jìn)行PICC頭端異位的調(diào)整，提高了置管成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組182例PICC置管者均為血液腫瘤和實(shí)體瘤患兒，發(fā)生異位38例。年齡5月～15歲。異位部位:頸內(nèi)靜脈24例，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈6例，未到上腔靜脈下1/3處3例，折回腋靜脈5例。

1.2 置管材料與方法 材料采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格3－4Fr。置管流程為:穿刺點(diǎn)測(cè)量(患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，＜3歲患兒測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié);＞3歲患兒自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下2 cm);消毒皮膚，面積覆蓋全部前臂，建立無菌區(qū);預(yù)沖導(dǎo)管;靜脈穿刺;采用套管或塞丁格技術(shù)置人導(dǎo)管;不撤導(dǎo)絲，連接肝素帽，無菌拉合膠布固定導(dǎo)管遠(yuǎn)端，穿刺點(diǎn)及其周圍以無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎以壓迫止血;行X線透視;導(dǎo)管頭端位置確認(rèn)無誤，撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝連接器;抽吸、沖洗、固定導(dǎo)管。

1.3 異位調(diào)整方法

1.3.1 用物準(zhǔn)備:備滅菌包一個(gè)(內(nèi)置治療巾1塊、孔巾1塊、紗布、棉球若干、彎盤1個(gè))、無菌手套、0.5%碘伏、乙醇、透明貼膜、10 mL注射器、生理鹽水。

1.3.2 操作方法:38例異位病例，根據(jù)X線透視結(jié)果，預(yù)測(cè)導(dǎo)管從異位靜脈退至鎖骨下靜脈所需的長度，穿刺點(diǎn)建立無菌區(qū)，將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈。調(diào)整方法:頸內(nèi)靜脈28例，退管3～5 cm，患者取坐位或或臥位，穿刺側(cè)手臂上舉，邊送管邊沖生理鹽水;如果此方法失敗，撤出導(dǎo)絲5～6 cm后，再退管3～5 cm至鎖骨下靜脈后按上述操作體位送管，此時(shí)不能再推生理鹽水(因管端不密閉推注時(shí)會(huì)從管段反流回來)，全部復(fù)位成功;對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈5例，退管4 cm;腋靜脈5例，退管3～5 cm;1例因?qū)Ч芪此偷轿?，?dǎo)管末端在腋靜脈處不能被送入(后B超下顯示血管畸形)，因未撤導(dǎo)絲，在嚴(yán)格無菌操作下拔出后重新置管成功。

2 結(jié)果

本組38例PICC頭端異位，在透視后調(diào)整成功，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3處，成功率達(dá)100%。

3 討論

3.1 導(dǎo)管頭端位置的重要性 化療是腫瘤治療的重要手段之一，PICC的成功運(yùn)用為化療的順利完成奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，PICC頭端的位置直接影響化療的持續(xù)性。導(dǎo)管置入過淺，未進(jìn)人上腔靜脈，由于血流量不夠大，不能短時(shí)間內(nèi)充分稀釋化療藥物，極易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，有報(bào)道導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組腦神經(jīng)受損［2］;PICC置入過深，可能插入右心房，導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常等不良后果。因此，PICC頭端定位至關(guān)重要，X線透視下調(diào)整導(dǎo)管，更直觀，可杜絕導(dǎo)管異位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管的留置時(shí)間。

3.2 嚴(yán)格無菌操作 撤出導(dǎo)絲的PICC管因無導(dǎo)絲支撐，管端異位后只能拉出到鎖骨下靜脈(未到位時(shí)不用拉)，送管時(shí)因無導(dǎo)絲支撐可采取邊沖管邊送的方法，4F的PICC管硬度大能送到位，3F的PICC管因管細(xì)硬度不夠往往無法送入。以上操作均在嚴(yán)格無菌操作下完成。

3.3 撤出導(dǎo)絲后無菌保存 胸片顯示異位后再插入導(dǎo)絲正位也是辦法之一，但因?qū)Ч苣┒说谋┞?，?dǎo)絲的柔韌性不易掌握，導(dǎo)絲的長度沒有刻度顯示，是否送到位無法預(yù)知，極易造成導(dǎo)管污染;另外，撤出導(dǎo)絲安裝連接器后，再插入導(dǎo)絲必須廢掉連接器(因連接器是一次性使用的)，導(dǎo)致連接器的浪費(fèi)。而不撤導(dǎo)絲可杜絕此現(xiàn)象。

3.4 改變體位有利于置管成功 上腔靜脈管腔寬大，血流量大，而PICC管輕、柔軟，在血中漂浮不定，上腔靜脈人口處，是左頭臂靜脈和右頭臂靜脈匯合點(diǎn)，急流的血液沖擊腔靜脈與回旋渦流反作用力把剛進(jìn)上腔靜脈口的導(dǎo)管反折回推［3］。改變穿刺體位，為患者上身取直立體位或臥位時(shí)抬高床頭，手臂上舉(特別是穿刺側(cè)為右側(cè)時(shí)，可加大頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈的夾角使導(dǎo)管更易進(jìn)入上腔靜脈而不易異位)，頭偏向穿刺側(cè)肩部，同時(shí)用10～20 mL生理鹽水緩慢注射，借助重力作用有效地避免導(dǎo)管置人頸內(nèi)靜脈。

3.5 靜脈炎的預(yù)防 進(jìn)行導(dǎo)管異位調(diào)整需將導(dǎo)管異位部分退出后重新送人體內(nèi)，對(duì)血管內(nèi)膜會(huì)產(chǎn)生一定的刺激，靜脈炎的預(yù)防必不可少。本組38例調(diào)整后均采用局部喜遼妥局部涂抹，3次/d，連續(xù)7 d，未發(fā)生靜脈炎。長期置管化療均可能導(dǎo)致靜脈炎，而靜脈炎的產(chǎn)生原因除了藥物作用以外，導(dǎo)管物理刺激也是重要因素。造影像顯示導(dǎo)管所經(jīng)血管段有不同程度異常，以活動(dòng)大的肱、腋靜脈交界處最嚴(yán)重。多次異位調(diào)整會(huì)加重對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，本組PICC異位37例一次調(diào)整成功，1例調(diào)整后1例因?qū)Ч芪此偷轿?，?dǎo)管末端在腋靜脈處不能被送入(后B超下顯示血管畸形)，因未撤出導(dǎo)絲，另選靜脈重新置管成功，提高了置管的成功率，減少了導(dǎo)管的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et a1.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition ［J］.J Pen，2007，31(2):382.

［2］乙蘇北，宋三泰，吳世凱，等.乳腺癌靜脈導(dǎo)管化療致后組顱神經(jīng)受損一例［J］.中華腫瘤雜志，2005，27(4):240.

［3］李秋梅，肖彩瓊，范育英.PICC在上腔靜脈內(nèi)留置期間管頭移位原因分析及對(duì)策［J］.家庭護(hù)士，2007，5(9):19.