賈黎明 趙夢琳 譚 麗

1)河南義馬市義煤集團總醫(yī)院婦產(chǎn)科 義馬 472300 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

近年來我國剖宮產(chǎn)率逐年升高，隨之而來出現(xiàn)的瘢痕子宮中期引產(chǎn)者亦不斷增加，對瘢痕子宮傳統(tǒng)的引產(chǎn)措施是剖宮取胎終止妊娠，但臨床上絕大多數(shù)病人不愿接受。2000－01～2010－09，我院對163例瘢痕子宮中期妊娠患者，應(yīng)用米非司酮配伍米素前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組163例中包括剖宮產(chǎn)1～2次152例，子宮肌瘤剔除術(shù)11例;年齡22～45歲，平均28.9歲，妊娠時間為12～26+3周。

1.2 方法 所有患者服藥前血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、血小板、凝血功能及肝腎功能正常。行B超檢查及根據(jù)月經(jīng)周期標(biāo)準(zhǔn)確定孕周，均行口服米非司酮總量300 mg。具體方法為:50 mg 3餐前1 h空服口服，共2 d，于第3天晨8:30陰道放置米索前列醇50 mg(1/4片)，1次/2 h，加倍給藥直至規(guī)律宮縮后停藥。胎兒排出前后開放靜脈通路，若產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量＞100 mL、胎盤滯留、粘連，立即在靜滴縮宮素針20 U下清宮，否則均不清宮。引產(chǎn)后給預(yù)防感染及子宮收縮劑應(yīng)用，3 d內(nèi)出院前常規(guī)B超了解宮腔有無妊娠組織殘留，決定是否清宮。

2 結(jié)果

40%患者服藥期間出現(xiàn)惡心，5%出現(xiàn)嘔吐，10%出現(xiàn)面色潮紅等不良反應(yīng)，均無需特殊治療處理，自行消失。本組163例全部經(jīng)陰道分娩，成功率100%，其中35%行清宮術(shù)。于陰道放置米索前列醇后6～40 h娩出，平均(20±3.5)h。產(chǎn)時出血量50～500 mL，平均(150±35)mL。無子宮破裂及軟產(chǎn)道損傷。住院時間:4～10 d，平均7 d。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠已被列入教課書中，其用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)還沒有相應(yīng)規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程。本組資料說明，米非司酮配伍米索前列醇對瘢痕子宮中期引產(chǎn)是一種安全、有效、可行的方法之一。米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物，在體內(nèi)與孕酮競爭受體，引起蛻膜組織變性，發(fā)生內(nèi)源性前列腺素的釋放，促進(jìn)宮頸軟化，誘發(fā)并加強宮縮。米非司酮口服效果好，1 h在血液中達(dá)高峰，48 h光鏡下可見宮頸組織膠原纖維降解而發(fā)生溶解［1］，發(fā)生類似足月臨產(chǎn)的宮頸擴張時前列腺素(PG)作用所見到的宮頸組織學(xué)變化，從而避免或減少中期妊娠宮頸不成熟，引產(chǎn)所致的宮頸裂傷。引產(chǎn)分娩發(fā)生多在24～36 h［2］，同時使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出，減少胎盤胎膜殘留，降低了清宮率。米索前列醇是前列腺素E1類似物具有PGE的藥理活性［3］，對妊娠各期子宮平滑肌均有收縮作用。但妊娠各期子宮及妊娠個體對米索前列醇的敏感性不一致，劑量不易掌握，目前對中晚期妊娠無統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有應(yīng)用米索前列醇致強制性子宮收縮甚至子宮破裂的報道［3］，為避免其發(fā)生，我院采用陰道給藥，小劑量逐漸增加的劑量方法，效果良好，無1例子宮破裂及宮頸裂傷發(fā)生。

盡管瘢痕子宮中期引產(chǎn)采用米非司酮配伍米索前列醇安全性較高，但仍需慎重。引產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，詳細(xì)詢問最后一次手術(shù)時間、原因、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)及切口愈合情況等。B超確定胎盤附著位置，如果胎盤位于子宮瘢痕處或者位于子宮下段覆蓋子宮頸內(nèi)口，則引產(chǎn)過程中發(fā)生大出血可能性非常大，應(yīng)放棄藥物引產(chǎn)，采取剖宮取胎較為安全。引產(chǎn)前還應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，告知引產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、意外情況、以及相應(yīng)的處理搶救措施，避免不必要的糾紛。引產(chǎn)過程中應(yīng)有專人嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好剖宮取胎及輸血的準(zhǔn)備。如果出現(xiàn)宮縮過強，需及時應(yīng)用地西泮、派替啶、硫酸鎂緩解子宮收縮強度，當(dāng)出現(xiàn)子宮先兆破裂跡象時，應(yīng)立即手術(shù)剖宮取胎，避免子宮破裂，危及患者生命。

［1］翁梨駒，焦亞姬，唐小奈.非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮組織學(xué)變化［J］.中華婦產(chǎn)雜志，1995，30(9):522－525.

［2］李虹，聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產(chǎn)臨床觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(4)241 －243.

［3］安靜萍，高素云.雙米配伍利凡諾在中期妊娠中引產(chǎn)臨床比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(16):114.