○蔡 想

（中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 廣東 廣州 510275）

醫(yī)療保障制度變遷分析
——基于制度需求與供給模式角度

○蔡 想

（中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院 廣東 廣州 510275）

制度變遷是一個(gè)復(fù)雜而費(fèi)用昂貴的過(guò)程。利用“需求—供給”模型來(lái)分析制度變遷是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中主要分析框架之一。本文將對(duì)制度需求與供給及其相關(guān)理論進(jìn)行介紹，并運(yùn)用其中的理論，結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療保障制度變遷的歷史進(jìn)程，探討我國(guó)目前醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中的不足。

制度變遷 供給 需求 醫(yī)療制度

一、制度供求的理論基礎(chǔ)

“需求—供給”模型是正統(tǒng)經(jīng)濟(jì)理論分析的基本方法，其對(duì)商品及生產(chǎn)要素的分析構(gòu)成了微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本組成部分。正如薩繆爾森曾引用過(guò)的一段話：“你甚至于可以使鸚鵡成為一個(gè)博學(xué)的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)者——它所必須學(xué)的就是‘供給’與‘需求’這兩個(gè)名詞?！钡?，“制度”這個(gè)稀缺要素卻被正統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)抽象掉了。而制度選擇及制度變遷可以用“需求—供給”這一經(jīng)典的理論構(gòu)架來(lái)進(jìn)行分析。因此，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要任務(wù)就是有效地把“需求—供給”分析拓展到制度領(lǐng)域，來(lái)分析制度變遷。

根據(jù)諾思（North）的觀點(diǎn)：“制度提供框架，人類得以在里面相互影響。制度是一整套規(guī)則、應(yīng)遵循的要求和合乎倫理道德的行為規(guī)范，用以約束個(gè)人的行為。”因此，制度也是一項(xiàng)明確的公共產(chǎn)品，是一種具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的產(chǎn)品，而相對(duì)與其他類型的公共產(chǎn)品而言，制度也有其自身的特殊性質(zhì)。

1、制度設(shè)計(jì)作為一種公共產(chǎn)品，其“搭便車行為”比其他的公共行為更為嚴(yán)重

一切公共行為，都存在搭便車的可能；或者說(shuō)，一切公共行為里，個(gè)體都有搭便車的沖動(dòng)。而制度設(shè)計(jì)，因其產(chǎn)權(quán)界定困難，具有很強(qiáng)的外部性特征，存在更多“搭便車行為”的可能?？v觀人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)歷史的發(fā)展，各種制度的發(fā)展創(chuàng)新過(guò)程實(shí)質(zhì)上也是一個(gè)不斷克服或減少“搭便車行為”的過(guò)程。

2、制度設(shè)計(jì)決定其他公共產(chǎn)品的組織分配，對(duì)公平與效率產(chǎn)生重大影響

各種具體的公共物品和公共服務(wù)的提供都需要制度框架來(lái)提供合法性的保障，因而制度設(shè)計(jì)和制度框架是實(shí)現(xiàn)具體的公共產(chǎn)品分配行為的前提，規(guī)定分配的形式，是體現(xiàn)公平和效率的指向標(biāo)。

3、制度設(shè)計(jì)和制度供給狀況可以脫離財(cái)政收入、公共財(cái)政的供給狀況，而一般的公共產(chǎn)品是與財(cái)政結(jié)構(gòu)密切相關(guān)

一般的公共物品和公共服務(wù)的供給質(zhì)量和數(shù)量與供給的財(cái)政狀況是緊密聯(lián)系在一起的，合理的財(cái)政結(jié)構(gòu)與充裕的財(cái)政資金是支持一般公共產(chǎn)品有效供給的最基本要素。相對(duì)來(lái)說(shuō)，制度設(shè)計(jì)和制度供給的狀況就可以與財(cái)政狀況相對(duì)脫鉤，即使在財(cái)政條件相對(duì)不太充裕的情況下，也可以保證制度設(shè)計(jì)創(chuàng)新的持續(xù)進(jìn)行以及制度框架的有效供給。

4、相對(duì)其他的公共產(chǎn)品，供給制度性公共產(chǎn)品是政府的主要職能

正如上面所說(shuō)的，制度設(shè)計(jì)和制度框架是其他一般公共產(chǎn)品有效供給分配的前提，制度性公共產(chǎn)品是決定其他公共產(chǎn)品的分配形式，因而確保制度性公共產(chǎn)品的有效供給是政府工作的重點(diǎn)。

二、制度需求與制度供給

1、制度需求

首先，人們對(duì)制度存在需求是由人能力的有限性和生活環(huán)境的不確定性引起的。正因?yàn)橛邢蘩硇?，個(gè)人偏好的全局最大化在復(fù)雜環(huán)境下無(wú)法得到保證，況且每個(gè)人的生命周期和他面對(duì)的不確定性，更需要用制度來(lái)促進(jìn)他與其他人的合作，拉平隨時(shí)間而變化的收入和消費(fèi)水平，并獲得對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和災(zāi)難的保障。

其次，人們?yōu)榱藘?nèi)在外部利潤(rùn)，以使私人收益接近社會(huì)收益，于是產(chǎn)生了對(duì)相應(yīng)的新的制度安排的需求。其實(shí)，對(duì)制度安排的需求，就是按照現(xiàn)有制度安排，無(wú)法獲得潛在的利益。制度創(chuàng)新者認(rèn)識(shí)到，改變現(xiàn)有制度安排，他們能夠獲得在原有制度下得不到的利益。制度創(chuàng)新也是當(dāng)事人追求自身利益最大化的結(jié)果。

2、制度供給

制度變化的供給，取決于政治秩序提供新的制度安排的能力和意愿。它比傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的產(chǎn)品供給更為復(fù)雜。這首先取決于政治秩序，雖存在單元或多元的形式，但它的特點(diǎn)還是多層次的。再者，政治舞臺(tái)不是完全競(jìng)爭(zhēng)的。這個(gè)前提反映一個(gè)公認(rèn)的事實(shí)：政治秩序在某種程度上講關(guān)系到如何組織公共品的供應(yīng)（制度也是一種公共品），因而對(duì)強(qiáng)制力的合法使用又可能具有壟斷權(quán)。

Hayam i和拉坦對(duì)制度變化供給的特征作了描述。他們認(rèn)為，重要的制度創(chuàng)新的供給，必然包含政界企業(yè)家和創(chuàng)新者的諸多政治手段的動(dòng)用。制度創(chuàng)新的供給表是由面對(duì)政界企業(yè)家的邊際成本表決定的，從這方面來(lái)考慮是有用的，政界企業(yè)家試圖設(shè)計(jì)新的制度和解決各種既得利益集團(tuán)之間的沖突。我們假設(shè)，如果政界企業(yè)家由制度創(chuàng)新得到的預(yù)期收益超過(guò)動(dòng)用采用此項(xiàng)創(chuàng)新所必需的資源的邊際成本，則制度創(chuàng)新的供給將有保障。鑒于政界企業(yè)家的私人收益不同于社會(huì)收益，制度創(chuàng)新的供給是不會(huì)達(dá)到社會(huì)最佳水平的。由此可見(jiàn)，制度的供給由某社會(huì)既得利益集團(tuán)之間的權(quán)力結(jié)構(gòu)或力量對(duì)比決定。制度供給的內(nèi)容和速度也取決于各利益集團(tuán)力量的對(duì)比。

三、我國(guó)醫(yī)療制度變遷發(fā)展過(guò)程及供求狀況分析

前面是利用“供給—需求”模型從理論上對(duì)制度變遷和發(fā)展進(jìn)行分析和介紹，下面基于以上的理論，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療制度變遷和發(fā)展進(jìn)行論述，特別是改革開(kāi)放30年以來(lái)我國(guó)的醫(yī)療制度演變過(guò)程。

在我國(guó)，由于長(zhǎng)期實(shí)行的基本社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)制度存在城鄉(xiāng)二元的差異性，因而醫(yī)療制度作為整個(gè)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)制度的一個(gè)組成部分，也存在城鎮(zhèn)醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療制度兩套制度安排并行的狀況。所以，在下面對(duì)我國(guó)醫(yī)療制度變遷的分析梳理中也會(huì)分別論述城鎮(zhèn)醫(yī)療制度的變遷以及農(nóng)村合作醫(yī)療體制的變遷。

1、城鎮(zhèn)醫(yī)療制度變遷

我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度歷經(jīng)50多年的歷史，其在國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度，在企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度，為保障廣大人民群眾的身體健康做出了巨大的貢獻(xiàn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和國(guó)企改革的不斷深化，城鎮(zhèn)醫(yī)療制度也在不斷完善，同時(shí)更面對(duì)新的情況和問(wèn)題?？偟膩?lái)說(shuō)，這一制度發(fā)展變遷可以劃分為3個(gè)階段。

（1）第一階段（1949—1994年）

在這幾十年里，我國(guó)城市基本實(shí)行無(wú)償供給的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度根據(jù)受保對(duì)象可以劃分成2個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保障體系，一是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)算措施的指示》，即公費(fèi)醫(yī)療制度。二是根據(jù)1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》建立的勞保醫(yī)療制度，享受對(duì)象是全民所有制企業(yè)正式職工，經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于企業(yè)福利基金。公費(fèi)或者勞保醫(yī)療的參保者的家屬可以按照相應(yīng)的政策享受“半勞?；虬虢y(tǒng)籌醫(yī)療”，其他的城市居民則完全自費(fèi)醫(yī)療。

在這期間由于醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的不斷上漲，國(guó)家進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母母?，?shí)行費(fèi)用共擔(dān)的方法。即在患者就醫(yī)時(shí)需要自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，之后還把改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給一方的約束。除此之外，還建立了大病統(tǒng)籌制度。這些措施雖對(duì)控制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，緩解費(fèi)用緊張和企業(yè)間不公平等起了一定的作用，但原有制度的缺陷并沒(méi)有根本解決。

（2）第二階段（1994—1998年）

該階段是醫(yī)療保障制度的改革創(chuàng)新階段。1994年，在遵照黨十四屆三中全會(huì)要求和總結(jié)已有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，當(dāng)時(shí)的國(guó)家體改委，財(cái)政部，勞動(dòng)部，衛(wèi)生部制定了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，并首先在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市運(yùn)行以社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為模式的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即“兩江”改革。1996年4月，該四部委提出《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，由此標(biāo)志著醫(yī)療保障制度改革在全國(guó)50多個(gè)城市，27個(gè)省、自治區(qū)、直轄市全面展開(kāi)。

（3）第三階段（1998—）

建立與實(shí)施面對(duì)全體職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)深入總結(jié)全國(guó)之前醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)的有益經(jīng)驗(yàn)，1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定》，計(jì)劃用3—5年時(shí)間，在我國(guó)建立起“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，受益對(duì)象為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者，并逐步建立多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)體系；立足我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情，結(jié)合政府財(cái)政、企業(yè)效益和個(gè)人三方的承受能力，在新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度方面提出了“低水平，廣覆蓋，雙方承擔(dān)，統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，以實(shí)現(xiàn)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度向“保險(xiǎn)型”、“分擔(dān)型”、“互濟(jì)型”轉(zhuǎn)變。

2、農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷

作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)民的醫(yī)療保健問(wèn)題直接影響到我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。農(nóng)村合作醫(yī)療制度，曾經(jīng)歷過(guò)輝煌，也走向?yàn)l臨解體，后在各方努力下正在進(jìn)行恢復(fù)和重建之中。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度真正確立于1955年農(nóng)業(yè)合作化時(shí)期，并在“文化大革命”時(shí)期得到真正的普及和推廣。直到1978年12月，五屆全國(guó)人大通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法》把“合作醫(yī)療”列入進(jìn)去。1979年12月，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局、全國(guó)供銷合作總社根據(jù)憲法和當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，對(duì)合作醫(yī)療制度進(jìn)行規(guī)范。

改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生了巨大變化。隨著家庭承包責(zé)任制的實(shí)行，人民公社制度的廢除，集體經(jīng)濟(jì)的形式也隨之變化，且財(cái)政“分灶”吃飯?bào)w制的出現(xiàn)，不少地區(qū)集體公共積累明顯減少，同時(shí)農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度也進(jìn)行了相應(yīng)的整頓和改革，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了解體、停辦的趨勢(shì)，合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生嚴(yán)重萎縮。據(jù)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)：1985年全國(guó)實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政村由過(guò)去的90%猛減至5%；1989年繼續(xù)實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政村僅占合國(guó)的4.8%。90年代初期，“合作醫(yī)療僅存在上海和蘇南地區(qū)”。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，為了扭轉(zhuǎn)這一局面，政府在加大投資改造公共衛(wèi)生保健設(shè)施和整頓醫(yī)藥市場(chǎng)的同時(shí)，寄希望于改革和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1993年中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1994年，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7個(gè)省14個(gè)縣（市）開(kāi)展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)及跟蹤研究工作。并在1997年1月公布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出：“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。隨后，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見(jiàn)》，這在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展，但結(jié)果并不理想。

進(jìn)入新世紀(jì)，隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象日益嚴(yán)重，農(nóng)村合作醫(yī)療再度引起國(guó)家的重視。

2002年10月29日，中共中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，具體規(guī)定重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策措施；同年12月28日，《中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)法（修訂草案）》經(jīng)九屆人大第31次會(huì)議審議通過(guò)，并于2003年3月1日起正式施行。至此，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度有法可依了。

2003年1月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，要求各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇兩到三個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。然而，盡管各方面都很重視努力，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)仍然沒(méi)有取得預(yù)想的成效。

3、醫(yī)療制度需要與供給的缺失

總的來(lái)說(shuō)，兩項(xiàng)基本醫(yī)療制度經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的修正和改造，都取得發(fā)展，然而在現(xiàn)階段，仍有不少的制度缺陷需要完善。盡管農(nóng)村醫(yī)療合作制度和城鎮(zhèn)醫(yī)療制度是在我國(guó)城鄉(xiāng)間并行的兩套制度，兩者在實(shí)行的過(guò)程中有各自的獨(dú)立性，但兩者在制度上的缺陷相類似，下面將兩者的制度缺失進(jìn)行了綜合分析。

（1）縱觀醫(yī)療改革的歷史，兩項(xiàng)醫(yī)療制度改革都缺乏先構(gòu)建理論，再去具體實(shí)施的理念

在西方的制度變遷改革歷程中，我們可以看到整個(gè)改革的步驟是先探討并明確某一制度現(xiàn)實(shí)需求和實(shí)行必要，通過(guò)科學(xué)的理論構(gòu)建，明確該制度的定位和對(duì)象，并盡可能完備地去設(shè)計(jì)制度措施，再而將其落實(shí)執(zhí)行。而我國(guó)醫(yī)療體系的改革，整個(gè)醫(yī)療制度的理論構(gòu)建相當(dāng)缺乏，導(dǎo)致在實(shí)行中存在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象，只在當(dāng)發(fā)現(xiàn)“此路不通”的情況下，才開(kāi)始思考措施來(lái)修正和補(bǔ)充。特別是在醫(yī)療產(chǎn)品中，一開(kāi)始就定位不準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的多樣性缺少理論的探討和界定，在醫(yī)療產(chǎn)品中，存在公共產(chǎn)品、半公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的形式，人們對(duì)不同類型的醫(yī)療產(chǎn)品的承擔(dān)能力和需求不同，就會(huì)引至不同形式的醫(yī)療產(chǎn)品在分配中的比例不同，這就需要根據(jù)系統(tǒng)的理論來(lái)進(jìn)行協(xié)調(diào)分配，而不能在面臨問(wèn)題才做出修補(bǔ)。

（2）醫(yī)療制度改革中缺乏細(xì)節(jié)，對(duì)產(chǎn)權(quán)制度安排都不予以討論

在公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)安排上，存在很多模糊地帶，導(dǎo)致公立醫(yī)院系統(tǒng)的產(chǎn)權(quán)和收益不清。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)安排中，存在歸屬國(guó)家和歸屬集體兩大種類，而歸屬集體中也根據(jù)不同的集體成員存在不同的產(chǎn)權(quán)和收益安排。明晰醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，進(jìn)而使市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則能有效的進(jìn)行，避免了目前針對(duì)各種公立醫(yī)院和私立醫(yī)院中競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則形同虛設(shè)的尷尬局面。

（3）醫(yī)療體系資源配置存在問(wèn)題，醫(yī)療資源的分配存在嚴(yán)重不對(duì)等的狀況

一直以來(lái)，我國(guó)都存在城鄉(xiāng)二元的差異，這也是存在兩套并行的醫(yī)療制度的原因。然而這種優(yōu)先發(fā)展城市戰(zhàn)略對(duì)醫(yī)療資源的分配也產(chǎn)生重要影響，導(dǎo)致我國(guó)從建國(guó)以來(lái)在醫(yī)療資源分配上就明顯傾向于城市，特別是城市的干部職工和企業(yè)工人。相比之下，投入到農(nóng)村的醫(yī)療資源的確是少得可憐。因此，這就使得我國(guó)醫(yī)療資源配置產(chǎn)生嚴(yán)重的需求與供給錯(cuò)位，如城市的干部職工獲得的醫(yī)療資源過(guò)多，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，甚至還有利用各種手段把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中飽私囊。而在廣大的農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，生活水平相對(duì)低下，卻僅享有很稀少的醫(yī)療資源，引起很多“看病貴、看病難”的狀況。

（4）在醫(yī)療制度模式選擇上存在純粹二元化或者“一刀切”的做法

我國(guó)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r地區(qū)差異較大，不同地區(qū)對(duì)醫(yī)療制度模式的需求也存在較大的差異，這一需求的多樣性就必須要有制度的多樣性來(lái)進(jìn)行配合。針對(duì)目前城鄉(xiāng)二元格局的現(xiàn)實(shí)背景，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療制度模式選擇中必然存在差異，但這并不是說(shuō)只要把城市和鄉(xiāng)村完全的割裂開(kāi)來(lái)，各自選擇截然不同的制度模式就能一蹴而就了。因此，在城市之中，也要有其相應(yīng)的制度安排，特別對(duì)各種規(guī)模醫(yī)院的定位配置安排，以望在城市中實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院負(fù)責(zé)尖端醫(yī)療及病理的研究和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的探討，中小型醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)療站則更多地面對(duì)群眾，診治人們?nèi)粘５男〔?，這樣既可以減少大醫(yī)院的診治負(fù)擔(dān)，讓其醫(yī)學(xué)人員專心從事高端的醫(yī)學(xué)研究，也可以減少?gòu)V大人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

同樣，在廣大的農(nóng)村地區(qū)也要根據(jù)具體的發(fā)展情況需要，來(lái)建立與其相適應(yīng)的制度安排。在發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，對(duì)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施是否商業(yè)化是有很大的商量空間，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相當(dāng)成熟，人們的生活水平較高，對(duì)醫(yī)療設(shè)施的要求也就會(huì)相應(yīng)提高，因而在這些地區(qū)應(yīng)促進(jìn)發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)化的制度模式，滿足廣大人民群眾的需要。而在中等的農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)還不是十分寬余，則應(yīng)該發(fā)展一種政府統(tǒng)籌與商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的醫(yī)療制度模式，以減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)也能更好地滿足群眾的需要。在一些貧困的農(nóng)村地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)落后，很難吸引到商業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)前來(lái)投資，這些地區(qū)才需要政府的完全的統(tǒng)籌安排，從而保證廣大人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需要。

（5）醫(yī)療資金統(tǒng)籌機(jī)制設(shè)計(jì)仍然存在漏洞

在農(nóng)村的合作醫(yī)療制度中，其資金統(tǒng)籌機(jī)制使得籌資水平過(guò)低，籌集規(guī)模過(guò)小從而導(dǎo)致合作醫(yī)療制度缺乏穩(wěn)定性。以村或鄉(xiāng)為一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)集合不能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模能力的投保安群，使得風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于集中，合作醫(yī)療基金的平衡能力差。在城鎮(zhèn)地區(qū)，雖然現(xiàn)行的醫(yī)療制度結(jié)合三種保險(xiǎn)形式，形成所謂的混合保險(xiǎn)，實(shí)行補(bǔ)貼與個(gè)人費(fèi)用掛鉤，但是由于社會(huì)統(tǒng)籌基金比例不高，群眾承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用壓力仍然是比較沉重。另一方面，對(duì)這一醫(yī)療制度本身規(guī)定居民能通過(guò)支付小部分的費(fèi)用便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)，使得被保險(xiǎn)者可能會(huì)與醫(yī)院或醫(yī)生聯(lián)手將醫(yī)保資金騙入私囊中。

（6）醫(yī)療制度的協(xié)調(diào)機(jī)制模式存在缺陷

醫(yī)療制度的改革是要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。而目前只有醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度改革在單獨(dú)的進(jìn)行，衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革還嚴(yán)重滯后，嚴(yán)重制約了這一醫(yī)療制度本身的效率發(fā)揮。

（7）醫(yī)療制度中的醫(yī)療費(fèi)用控制及支付機(jī)制存在問(wèn)題

即使在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，都沒(méi)有涉及對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方支付機(jī)制這些方面的內(nèi)容，且其他配套的醫(yī)療衛(wèi)生制度相對(duì)滯后，同時(shí)由于醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱，使得我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的按服務(wù)收費(fèi)的方式普遍存在多開(kāi)藥、多檢查的現(xiàn)象，難以控制醫(yī)療費(fèi)用。在城市地區(qū)，政府定價(jià)藥品種類覆蓋面小，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格的藥品依然占據(jù)多數(shù)，在目前其他醫(yī)藥制度沒(méi)能配套實(shí)行的狀況下，加上醫(yī)藥流通市場(chǎng)存在的不規(guī)范，使得藥品價(jià)格虛高，并且醫(yī)藥商與醫(yī)生串通，利用醫(yī)生處方權(quán)來(lái)賺取利潤(rùn)，最終導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用奇高。

（8）醫(yī)療保健制度與目前的就業(yè)格局不相適應(yīng)

這一問(wèn)題主要體現(xiàn)在城市地區(qū)，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療制度從保障方式、待遇水平、管理方式等都是按照正規(guī)就業(yè)單位來(lái)設(shè)計(jì)，覆蓋的范圍仍然是原來(lái)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的對(duì)象，而對(duì)城鎮(zhèn)里面的其他群體，如非職工和農(nóng)村居民則排除在外，沒(méi)有適應(yīng)多樣化的格局，尤其是不能適應(yīng)靈活就業(yè)人員的需要，使得城鎮(zhèn)中出現(xiàn)大量無(wú)法享受基本醫(yī)療保障的貧困群體。

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