徐永茂，徐冬云，張南征，史 躍，欒智勇

(本文編輯:潘雪飛)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是肝癌的非手術(shù)治療的首選方案之一;經(jīng)皮微波凝固(PMCT)術(shù)對(duì)早期肝癌療效較好［1-2］。我科將TACE聯(lián)合PMCT治療直徑大于5 cm的大肝癌，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科于2008年1月至2010年1月收治的不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌78例，隨機(jī)分為聯(lián)合組(TACE+PMCT)40例和單純組(TACE)38例，所有病例經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)或臨床影像學(xué)及甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)等確診，此前未接受任何化療或放療。兩組病例的性別、腫瘤大小、AFP水平及肝功能分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE術(shù)治療方法 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在供血?jiǎng)用}內(nèi)注入含有阿霉素50 mg/m2、5-氟尿嘧啶1000 mg/m2、羥基喜樹(shù)堿20 mg/m2，超液態(tài)碘油10～30 ml，存在動(dòng)脈瘺者加用明膠海綿，注藥完畢后，再行數(shù)字減影血管造影(DSA)，了解供腫瘤血管栓塞情況。TACE治療2周后復(fù)查增強(qiáng)CT和彩色多普勒，了解瘤體內(nèi)碘油沉積和瘤體血流情況。

1.2.2 PMCT術(shù)治療方法 TACE術(shù)后2周對(duì)碘油沉積不良和TACE治療發(fā)現(xiàn)有動(dòng)靜脈瘺的瘤灶行

PMCT治療，方法是超聲定位后，按常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，尖刀切皮，在超聲引導(dǎo)下將冷循環(huán)微波刀(南京億高醫(yī)療設(shè)備公司提供)送至預(yù)定的腫瘤部位，輸出功率設(shè)定為60 W，時(shí)間12～16 min，根據(jù)瘤體大小、碘油沉積情況與動(dòng)靜脈瘺情況，采用1點(diǎn)或多點(diǎn)治療。聯(lián)合組中，采用1個(gè)點(diǎn)治療4例、2個(gè)點(diǎn)治療12例、3個(gè)點(diǎn)治療18例、4個(gè)點(diǎn)治療6例。聯(lián)合組在PMCT治療后2～3周，采用增強(qiáng)CT和彩色多普勒檢查評(píng)估介入治療效果［3］，了解瘤體毀損與血流情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)CT檢查結(jié)果，腫瘤壞死范圍在90% ～99%為不完全壞死，在50% ～89%為部分壞死［4］。以karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，超過(guò)10分者為改善，變化小于10分者為穩(wěn)定，下降超過(guò)10分者為惡化。

1.4 隨訪 聯(lián)合組完成1個(gè)周期的TACE和PMCT治療為1療程，單純組4周重復(fù)1次，2次為1療程。1～2療程結(jié)束后1個(gè)月行增強(qiáng)CT和彩超檢查，開(kāi)始評(píng)價(jià)療效，期間觀察并發(fā)癥、肝功能、AFP等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，生存分析采用Kaplan-Meier法及Log-rank法檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤壞死程度比較 聯(lián)合組腫瘤壞死程度高于單純組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組AFP水平下降率比較 聯(lián)合組AFP水平下降率為67.5%(27/40)高于單純組42.1%(16/38)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 聯(lián)合組中改善25例，穩(wěn)定10例，進(jìn)展5例;單純組中改善12例，穩(wěn)定13例，進(jìn)展13例;聯(lián)合組生活質(zhì)量改善率為87.5%(35/40)，高于單純組65.8%(25/38)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組生存時(shí)間比較 聯(lián)合組、單純組之半年、1年、1.5年生存率分別為90.0%(36/40)、67.5%(27/40)、40.0%(16/40)和 68.4%(26/38)、44.7%(17/38)、15.8%(6/38)。聯(lián)合組、單純組的中位生存時(shí)間分別為17個(gè)月和10個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 兩組并發(fā)癥情況 TACE的并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征、發(fā)熱、消化道反應(yīng)，治療期間注意止吐、保肝及抑酸等保護(hù)消化道黏膜。PMCT組主要并發(fā)癥是發(fā)熱，多在38.5℃左右，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常;少數(shù)患者感治療部位發(fā)脹，3～5 d可自行緩解;未發(fā)生針道種植、腹腔內(nèi)出血及膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本研究將TACE和PMCT兩種手段有序結(jié)合起來(lái)治療原發(fā)性肝癌，有以下優(yōu)越性。一是兩種方法的互補(bǔ)作用，表現(xiàn)為:①TACE在治療主要腫瘤的同時(shí)，對(duì)子灶或肝內(nèi)擴(kuò)散的小病灶有較好的治療作用。②TACE治療能有效減少腫瘤區(qū)的血供，減少PMCT治療過(guò)程中血液流動(dòng)造成的冷卻作用和能量流失，增強(qiáng)了PMCT的治療效果。③ PMCT也最大程度殺滅碘油非沉積區(qū)和碘油沉積區(qū)或其周圍殘存的腫瘤細(xì)胞，一方面彌補(bǔ)治療碘油不能沉積的病灶，另一方面使肝癌的完全壞死率明顯提高，同時(shí)栓塞后使腫瘤組織炎性水腫，pH值下降，有利于熱的產(chǎn)生和傳遞，擴(kuò)大凝固范圍［5］。另外，由于采用了冷循環(huán)刀，PMCT治療對(duì)皮膚沒(méi)有燒傷，患者依從性好。還可以采用單針多部位、多點(diǎn)治療，增加了療效，降低治療費(fèi)用。

本組資料提示TACE聯(lián)合PMCT治療中晚期原發(fā)性肝癌的療效明顯優(yōu)于單純TACE，可提高腫瘤的壞死率并延長(zhǎng)了生存期。

［1］沈偉峰，吳孟超.肝癌局部消融的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(2):171-175.

［2］劉湘平，肖際東，周 平.超聲引導(dǎo)下微波消融治療小肝癌療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(2):310-312.

［3］司 芩，黃聲稀，張華華，等.超聲造影在肝癌非手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2009，11(1):14-16.

［4］單人鋒，彭貴主，周福慶，等.經(jīng)皮穿刺微波凝固聯(lián)合TACE治療肝癌［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(2):35-37.

［5］沈 杰，馬愛(ài)英，劉秋如，等.經(jīng)皮微波凝固綜合治療轉(zhuǎn)移性肝癌［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，10(1):19-21.