李云莉，張 秦綜述，管 群，吳元赭審校

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，臨床并不常見。其發(fā)病率報(bào)告不一，約1/1000 ～1/10000。一般多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥期，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，常因診斷、處理不及時(shí)延誤搶救治療，從而危及母嬰生命。APIP 的發(fā)病機(jī)制仍不明了，但有其密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將APIP 的高危因素、診斷要點(diǎn)及治療策略綜述如下。

1 APIP 的高危因素

1.1 妊娠 妊娠本身是一種危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性隨產(chǎn)次的增加而增加［1］。妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的變化及妊娠本身的生理改變是產(chǎn)生APIP 的重要危險(xiǎn)因素。肥胖是促使急性胰腺炎發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立因素，肥胖患者急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后也較差［2］。妊娠期甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起高鈣血癥，刺激胰腺分泌，使膽管結(jié)石形成的幾率增加，同時(shí)甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作用。妊娠高血壓疾病子癇前期時(shí)，胰腺血管長(zhǎng)期痙攣合并感染亦可致胰腺炎的發(fā)生［3］。血糖升高可能屬胰腺炎本身所致，而孕期血糖升高能否導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生尚不清楚，需進(jìn)一步研究［4］。此外，多胎、多次妊娠、妊娠劇吐、產(chǎn)褥感染、分娩及產(chǎn)科手術(shù)等均可誘發(fā)APIP。

1.2 膽道疾病 APIP 的病因與非妊娠患者相似，膽道結(jié)石是最常見病因，占70%。膽囊疾病與新陳代謝癥候群密切相關(guān)。妊娠中晚期膽囊分泌膽汁增加，同時(shí)由于此期增大的子宮壓迫膽道系統(tǒng)引起膽汁排泄不暢，膽囊代謝率下降，空腹和餐后膽囊體積增大，導(dǎo)致膽汁過飽和及膽汁的大量殘留，形成膽固醇結(jié)晶，最終形成膽石，結(jié)石或微小結(jié)石嵌頓在十二指腸壺腹部，從而過早使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌赴l(fā)揮活性［5］。同時(shí)，妊娠期體重及激素的變化更易導(dǎo)致膽泥和膽石的形成。妊娠過程中約10%的患者存在膽石或膽泥，肥胖及血清瘦素水平升高成為其危險(xiǎn)因素［6］。分娩后膽囊活力可能恢復(fù)正常，此時(shí)膽泥及膽石也可能隨之消失。

1.3 高脂血癥 高脂血癥占所有病因的4%～6%，好發(fā)于20 ～30 歲初孕婦的妊娠中晚期［7］，對(duì)母嬰危害極大，臨床救治難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非妊娠期［8］。單純?nèi)焉锲诟咧Y尚不足以直接導(dǎo)致急性胰腺炎，但在孕期肥胖、體重增長(zhǎng)過快、年齡較大、合并膽石癥、糖尿病、子癇前期以及三酰甘油代謝紊亂等情況下，這種妊娠期生理性血脂升高可能成為急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展的病理性因素。同時(shí)，孕期機(jī)體分泌胎盤生乳素、雌孕激素、人絨毛膜促性腺激素、糖皮質(zhì)激素等多種激素，使胰島素抵抗，促進(jìn)脂肪分解，釋放游離脂肪酸，而過量的游離脂肪酸可能誘發(fā)酸中毒，直接損傷胰腺的腺泡細(xì)胞。妊娠晚期，胰島素抵抗所致的脂肪分解作用，使母體血糖、血脂升高，加之妊娠過程中過量的高蛋白及高脂肪飲食，使血清三酰甘油和膽固醇顯著升高，也成為APIP 發(fā)生的重要高危因素［9］。

1.4 血液高凝 妊娠期血流動(dòng)力學(xué)的改變與APIP的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。①妊娠期紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)、變形能力降低，而紅細(xì)胞聚集性、變形能力改變是導(dǎo)致血液高凝最常見的原因。②血脂升高也使血漿黏滯性增加。③妊娠患者纖維蛋白原增加明顯，血液中IgG 和IgM 也增加，易引起紅細(xì)胞橋接作用。以上因素改變了血液流動(dòng)的性質(zhì)，使血液流動(dòng)阻力增加，紅細(xì)胞變形能力下降。正常胰腺耐受血液流變學(xué)變化所致微循環(huán)紊亂的能力強(qiáng)，但妊娠晚期患者，由于增大的子宮壓迫胰管致胰管內(nèi)高壓，對(duì)血液高凝的耐受能力下降。胰腺的微循環(huán)中小靜脈及微靜脈全血黏度的顯著增加，可致胰腺微循環(huán)出血、血栓形成及微循環(huán)障礙［10］。

2 APIP 的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 APIP 以腹痛伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱為主，其初期癥狀不典型，因妊娠期孕婦的解剖和生理性改變，常使胰腺炎癥狀隱匿，容易導(dǎo)致早期診斷困難。孕產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)如產(chǎn)前宮縮痛、產(chǎn)后發(fā)熱等與急性胰腺炎的癥狀不易區(qū)別，容易誤診為早產(chǎn)或產(chǎn)褥期感染。若APIP 的炎性滲出物流至下腹部，出現(xiàn)腹膜刺激征，容易誤診為闌尾炎等其他急腹癥。因此，產(chǎn)科醫(yī)師要重視此病的存在，對(duì)于臨床高度懷疑此病的患者，要借助內(nèi)外科醫(yī)師會(huì)診，早期診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，從而確保母嬰安全［11］。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 早期診斷APIP 是提高其治愈率的關(guān)鍵。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶升高對(duì)于APIP的診斷有十分重要的意義。若血鈣降低，提示預(yù)后欠佳。紅細(xì)胞壓積升高能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白可以預(yù)測(cè)胰腺壞死性感染。白細(xì)胞介素-4(IL-4)、降鈣素和胰蛋白酶原-2 是目前最新的預(yù)后標(biāo)志物［2］。水腫性胰腺炎患者血清中降鈣素和IL-4 濃度均很低，但胰腺炎發(fā)生壞死感染時(shí)，兩者血清濃度均升高。血清或尿液中的胰蛋白酶原-2 水平增高，可用于早期診斷急性胰腺炎。任何肝酶及膽紅素的異常及其迅速變化都表明存在膽道病因［5］。血脂升高可作為診斷胰腺炎的參考。谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶水平在妊娠期無(wú)變化或僅輕度下降，其值升高有助于評(píng)估孕期飲酒史［12］。Vonlaufen 等［13］認(rèn)為巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)可作為分子標(biāo)志物用于重癥急性胰腺炎的診斷。24 h血清MIF 濃度增高可預(yù)測(cè)胰腺壞死，具有重要的臨床與醫(yī)療保健意義。

2.3 影像學(xué)檢查 B 超可以發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石等急性胰腺炎的誘因。CT 可進(jìn)一步明確胰腺腫大、胰周滲液及周圍組織浸潤(rùn)的情況。但考慮到射線對(duì)胎兒的影響，CT 檢查應(yīng)盡量避免。目前的研究顯示超聲內(nèi)鏡可代替CT 用于探查膽總管結(jié)石，且能更好的評(píng)估胰腺組織［14］。磁共振胰膽管造影(MRCP)和膽管內(nèi)鏡超聲(EUS)雖有助于發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但MRCP 在孕早期的使用仍存在爭(zhēng)議，目前也沒有關(guān)于孕期患者使用EUS 的研究［15］。當(dāng)其他影像學(xué)檢查不能確診膽道病因尤其是膽總管內(nèi)小結(jié)石時(shí)，逆行胰膽管造影(ERCP)可作為急性膽源性胰腺炎的診斷及治療方法［16］，但由于存在出血、穿孔、胎兒輻射等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免使用。

3 治 療

目前，對(duì)于APIP 的治療仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床問題，現(xiàn)階段的治療僅僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)。治療APIP 的第一步需要明確其病因分類，了解胰腺炎的病因有助于選擇更好、更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)于急性膽源性胰腺炎的處理不同于其他病因?qū)е碌囊认傺祝毙阅懺葱砸认傺椎脑缙谠\斷和恰當(dāng)處理有助于防止復(fù)發(fā)。

3.1 一般治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)支持等是APIP 的基本治療措施。對(duì)于急性重癥胰腺炎患者，通過鼻飼進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。通過Meta 分析，腸外營(yíng)養(yǎng)患者高血糖的發(fā)生率明顯增高［17］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，有助于維持腸道菌群的腸道黏膜免疫力，減少細(xì)菌易位，同時(shí)避免了腸外營(yíng)養(yǎng)的所有危險(xiǎn)因素。合并膽道感染或證實(shí)存在感染壞死性胰腺炎時(shí)，合理使用抗生素是必要的［18］。對(duì)妊娠合并重癥胰腺炎，尤其是高脂血癥性重癥胰腺炎，聯(lián)合血液濾過能夠改善妊娠結(jié)局，對(duì)母嬰有利［19-21］。Sahin 等［22］的研究顯示，急性胰腺炎患者飲食中補(bǔ)充益生菌，其治療效果明顯改善，補(bǔ)充精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸和益生菌可使疾病好轉(zhuǎn)，減少營(yíng)養(yǎng)治療療程和住院天數(shù)。另外，ω-3 多不飽和脂肪酸可能防止妊娠期高脂血癥的復(fù)發(fā)［23］。

3.2 外科治療 由于診斷及治療性內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，APIP 的治療結(jié)局得到很大改善，治療方法包括內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、膽總管取石等。對(duì)于妊娠中晚期患者，腹腔鏡手術(shù)是安全的，妊娠合并急性膽源性胰腺炎患者在妊娠中晚期及產(chǎn)后第1 年應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)［16］。

3.3 產(chǎn)科處理

3.3.1 預(yù)防早產(chǎn) 由于炎癥刺激宮縮使妊娠期APIP 早產(chǎn)率高達(dá)60%，故在治療時(shí)需用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟、宮縮抑制劑抑制子宮收縮等保胎治療。

3.3.2 適時(shí)終止妊娠 終止妊娠可使急性胰腺炎病情緩解，但此法并不是治療APIP 的主要手段［20］。終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇是治療關(guān)鍵問題，是否終止妊娠應(yīng)充分考慮患者病因、本身情況、胎兒的生長(zhǎng)狀況，盡量減少盲目終止妊娠。

3.3.3 分娩方式 妊娠期APIP 程度較輕，經(jīng)保守治療后得到控制，情況穩(wěn)定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。對(duì)于妊娠合并重癥急性胰腺炎患者，保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)予剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4 小 結(jié)

APIP 的病因仍不十分明了，了解胰腺炎的病因有助于選擇更好、更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。一般?lái)說，膽石癥引起的胰腺炎預(yù)后要好于其他原因引起者。高脂血癥引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反應(yīng)急劇，對(duì)母嬰危害均極大［24］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，APIP 的預(yù)后有了明顯改善［25］。目前，APIP 的治療仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療，倡導(dǎo)早期診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、積極支持治療、警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

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