夏 勇 李 藝 劉世敏 具紫勇 何金森

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

《針灸治療學(xué)》是針灸專業(yè)的重點課程，是針灸的基本理論和臨床實踐之間聯(lián)系的橋梁。因此，學(xué)好本課程對于正確地使用針灸防治疾病具有重要的作用。在以往的針灸治療學(xué)課程PBL嘗試教學(xué)中，PBL教學(xué)的實施我們一般安排在本門教學(xué)課程的中期，教學(xué)時數(shù)的比例在1/3左右，而在以后的教學(xué)實踐中，我們擬逐步提高PBL的教學(xué)比例，直至整個課程全部采用PBL教學(xué)。

一、必要性

PBL(Problem－Based Learning)，是一種基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的一位神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。其提出的背景是［1］:一方面，由于生物醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識的積累成倍增長，造成學(xué)生學(xué)習(xí)超負荷，學(xué)生只重視記憶教材，而忽視了實踐和醫(yī)學(xué)道德的學(xué)習(xí)，以至畢業(yè)后，他們既缺乏獨立的工作能力，又缺失作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的道德觀念。另一方面，學(xué)生從課堂上學(xué)到的是獨立的疾病，分別講述其病因、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷和鑒別診斷及治療。而臨床工作時，病人首先對醫(yī)生描述的是自己的癥狀，需要醫(yī)生自己判斷病因，需要的檢查手段，并給出合理的診斷和治療方案。因此當學(xué)生接觸實際的臨床問題，仍然覺得與所學(xué)的知識有一定的距離。而PBL與傳統(tǒng)的LBL(Lecture—Based Learning)模式有著根本區(qū)別，學(xué)生在學(xué)習(xí)某PBL問題是以這一病例的診治問題為中心，將解剖、生理、病理、藥理，臨床學(xué)科串聯(lián)在一起學(xué)習(xí)，相互滲透，融會貫通，學(xué)習(xí)的效果及運用知識的能力大大提高。

80年代后PBL在北美獲得了較快的發(fā)展，到1991年，美國70%的醫(yī)學(xué)院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開始進行PBL課程的試驗。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開始進行PBL教學(xué)，目前PBL教學(xué)已占該校全部醫(yī)學(xué)教育的60%。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，全部應(yīng)用PBL教學(xué)取代LBL教學(xué)。據(jù)WHO報告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式，而這個數(shù)字還在不斷增加［2］。不僅如此，雖然PBL最早起源于醫(yī)學(xué)教育，但已經(jīng)擴展到包括教育學(xué)院、商學(xué)院、工程學(xué)院的教學(xué)改革中，已成為國際上較為流行的教學(xué)方法［3］。

目前，PBL教學(xué)法也已經(jīng)開始成為我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向。同時，近幾年來，在中醫(yī)院校的教學(xué)過程中，也越來越多地開展了PBL教學(xué)法的試點與探索工作，而且涉及的學(xué)科和專業(yè)廣，覆蓋到不同年級的本科生、大專生，獲得了初步的教學(xué)經(jīng)驗和師資培訓(xùn)［4－8］。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)知識體系的自身特點，在中醫(yī)專業(yè)課教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，使學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)、思考、討論，可以增強學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性，激發(fā)學(xué)生的求知欲及學(xué)習(xí)積極性，并逐步培養(yǎng)和提高學(xué)生分析、解決問題的能力。但中醫(yī)院校課程多，既要學(xué)中醫(yī)，又要學(xué)西醫(yī);既要學(xué)外語，又要學(xué)古代漢語，知識量大、知識點多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、壓力大。在業(yè)已開展的PBL教學(xué)中，普遍出現(xiàn)學(xué)生自學(xué)時抓不住重點，對問題的實質(zhì)缺少主動的探索精神，文獻檢索時分析文獻、引用可靠文獻的能力不足，對于較為復(fù)雜的問題往往直接從書本上尋找答案而不善于綜合分析、解決實際問題，等等［4］。因此，雖然PBL在教學(xué)效果上，特別是在學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)上，明顯地優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，這并不是說PBL是包治百病的靈丹妙藥，也不是說傳統(tǒng)教學(xué)法一無是處，應(yīng)結(jié)合實際情況，取長補短，相互借鑒。比如，對于一年級的新生來說，全面、多學(xué)時地推廣PBL是不現(xiàn)實的。而針灸治療學(xué)部分的學(xué)習(xí)往往在大學(xué)三年級開始，此時《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《人體解剖學(xué)》、《西醫(yī)診斷學(xué)》、《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等基礎(chǔ)科目都已經(jīng)學(xué)完，經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)及刺法灸法學(xué)也已講完，學(xué)生掌握了大量的基礎(chǔ)知識，但仍不知道如何使用。而針灸治療學(xué)講述的是一個個的臨床疾病，如何能使這些知識由學(xué)生自主的應(yīng)用起來，并進一步的對新知識進行自學(xué)，這就要通過醫(yī)學(xué)模擬病例來完成。

因此，我們擬逐步提高PBL的教學(xué)比例，直至整個針灸治療學(xué)課程全部采用PBL教學(xué)。涉及的知識范疇主要以幾大系統(tǒng)為單位，針對針灸治療的常見病，多發(fā)病且療效較顯著的一些疾病，使學(xué)生能充分、自覺、興趣地投入自主學(xué)習(xí)，真正掌握針灸解決問題的真實技能和分析整合解決問題的思維能力。

二、實踐基礎(chǔ)

我校的針灸推拿專業(yè)在全國同類專業(yè)中年資最長，是全國最早建立的針灸推拿學(xué)本科及研究生教育的基地。我?！夺樉膶W(xué)》2004年成為第一批國家教育部精品課程，已獲得上海市優(yōu)秀教學(xué)成果獎、國家教育部優(yōu)秀教材獎多項。本專業(yè)歷來重視學(xué)生的傳承能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。本教研室連續(xù)7個學(xué)期在《針灸治療學(xué)》課程中開展PBL教學(xué)實踐，已積累了相關(guān)經(jīng)驗，通過教學(xué)方法和手段的改革，開發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)知識的自我建構(gòu)能力。

最近幾年的“全國針灸教育學(xué)術(shù)研討會”有關(guān)PBL教學(xué)法的調(diào)研情況顯示，目前全國兄弟中醫(yī)院校針推學(xué)院(系)及附屬醫(yī)院中，針灸專業(yè)PBL教學(xué)法的運用尚處于起始階段。本教研室在全國已先行一步。

三、實踐效果

以便秘一病為例，我們可以設(shè)計一個具體的病例。讓學(xué)生思考:便秘的診斷標準是什么?診斷標準中最重要的是哪一點?需要和哪些疾病做鑒別診斷?在現(xiàn)代社會，便秘有漸漸增多的趨勢，其原因何在?長期便秘有可能引起哪些后果?中醫(yī)是如何認識便秘的病因病機和論述辨證分型的?關(guān)于病因病機，同學(xué)們可能在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里已經(jīng)學(xué)過，除了溫習(xí)以外，是否可進行歸納提煉?然后是針灸治療。這是需要重點討論的部分。統(tǒng)編教材的針灸治療便秘取穴如下:

腸道實熱:合谷 曲池 腹結(jié) 上巨虛

腸道氣滯:中脘 陽陵泉 氣海 行間 天樞

脾虛氣弱:脾俞 胃俞 大腸俞 三陰交 足三里 關(guān)元 天樞

脾腎陽虛:氣海 照海 石關(guān) 腎俞 脾俞 三陰交 天樞

陰虛腸燥:脾俞 三陰交 太溪 足三里 照海大腸俞 天樞

這樣的方法并不利于初學(xué)者學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生思索，如何才能歸納和找出本病癥的針灸治療的內(nèi)在規(guī)律，是找出針灸治療便秘的基本處方，再根據(jù)不同的證型進行辨證加減，還是有其它方法。

在這里我們就可以看出，很多問題本來就沒有標準答案，而且臨床場景復(fù)雜而多因素，非常適合PBL教學(xué)。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，面對的是各種各樣的臨床問題，教育的結(jié)果是解決和創(chuàng)造性解決實際問題的能力。中醫(yī)學(xué)數(shù)千年的師承教育本身就更注重于此，而不是單純知識點的掌握，因此更適合PBL方式。還可以讓學(xué)生進一步思考:在治療實證、虛證以及不同的便秘證型時，針灸的操作技術(shù)，如行針手法、針刺補瀉等有沒有區(qū)別?應(yīng)該注意那些生活起居?飲食應(yīng)該如何調(diào)理?需要和醫(yī)生進行哪些配合?將來還會復(fù)發(fā)嗎?現(xiàn)代科學(xué)研究是否證實了針灸某些穴位可以促進大腸的蠕動?以及結(jié)果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識，是否可以認為所有的便秘都是針灸的適應(yīng)癥?

PBL在醫(yī)學(xué)教育上指在教師的指導(dǎo)下，以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，將基礎(chǔ)知識和臨床實踐結(jié)合起來，打破學(xué)科界限，以病人問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)［9］。

通過以上的分析，我們認為:第一，PBL模式打破了基礎(chǔ)理論知識的完整性，使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活動用知識的自學(xué)能力和思維能力大大提高。

第二，有利于培養(yǎng)臨床思維。LBL模式是分門別類地進行組胚、解剖、生理、生化、病生、病理、診斷、臨床各學(xué)科的教學(xué)，學(xué)科界限分明，學(xué)科之間缺乏有機的聯(lián)系，許多內(nèi)容有所重復(fù)，且在初級階段同期設(shè)置了與臨床學(xué)科相距甚遠的課程如高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用物理、醫(yī)用電子、無機化學(xué)等，這種學(xué)習(xí)不僅造成課程擁擠，而且使基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科脫節(jié)，學(xué)生對知識的運用能力差，缺乏橫向思維。PBL模式是使學(xué)生面對具體的臨床問題，置身于一個現(xiàn)實的問題場景，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，有助于培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力和靈活運用知識的能力大大提高。

第三，使學(xué)生的合作性明顯提高。只有通過小組成員間有效的分工合作和知識共享，才能在PBL的學(xué)習(xí)中獲得理想的學(xué)習(xí)效果。一個高效運作的團隊，往往比每個成員各自所具有的能力更為重要。小組成員之間的合作是整個小組有效解決問題和學(xué)習(xí)知識的關(guān)鍵所在。

第四，組織學(xué)生進行討論、合作，對教師來說也有利于提高教學(xué)水平、拓展知識，提高教師自身素質(zhì)，達到教學(xué)相長的目的?！皩W(xué)生為主體”并不意味著對教師的要求可以降低了。恰恰相反，PBL要求教師應(yīng)有更高的素質(zhì)，一方面應(yīng)有各醫(yī)學(xué)學(xué)科的豐富專業(yè)知識，另一方面應(yīng)具備教育心理學(xué)知識、敏銳的思維分析能力、對討論課的把握能力和不斷更新的教學(xué)觀念。

四、結(jié)語

2005年7月29日，錢學(xué)森曾向溫家寶總理進言:“現(xiàn)在中國沒有完全發(fā)展起來，一個重要原因是沒有一所大學(xué)能夠按照培養(yǎng)科學(xué)技術(shù)發(fā)明創(chuàng)造人才的模式去辦學(xué)，沒有自己獨特的創(chuàng)新的東西，老是‘冒’不出杰出人才。這是很大的問題。”我國的傳統(tǒng)高等學(xué)校教育存在一些問題，如教學(xué)質(zhì)量和效率下滑，陳舊的課程內(nèi)容不能適應(yīng)人才的培養(yǎng)和社會的需要，教學(xué)方法落后，課堂教學(xué)模式比較單一和死板等等。這些極大地抑制了學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性。在現(xiàn)代社會中受過教育的人應(yīng)是“學(xué)會了如何學(xué)習(xí)、如何適應(yīng)和如何變化的人。

醫(yī)學(xué)知識需要不斷更新，以適應(yīng)人們對醫(yī)療水平逐漸提高的希望，因而醫(yī)學(xué)本身是一門需要終身學(xué)習(xí)的學(xué)科，PBL正是一種“授人以漁”，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣的學(xué)習(xí)方法，更重要的是提高了他們其他方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團隊精神、表達能力、人際交流能力、個性心理素質(zhì)等，這些都是當今高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才所必需的條件。所以它必將是我們教學(xué)改革的一個重要方向。

當然，我們所做的工作只是在本學(xué)科的范疇內(nèi)進行PBL教學(xué)最大限度的嘗試，從長遠來說，只有在整個醫(yī)學(xué)教育中打破學(xué)科界限，編制涉及多學(xué)科的綜合課程，對于課程做出著眼于總體的設(shè)計與研究，才能實現(xiàn)真正意義上的PBL教學(xué)，充分體現(xiàn)其優(yōu)越性［10］。并需要逐步建立起一套與PBL相結(jié)合的科學(xué)評估體系，這才是完全體現(xiàn)了PBL精神。

［1］ 李軍.PBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，(7):3－4.

［2］ 張聞熙，等.PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.西南軍醫(yī)，2008，lO (5):144－145.

［3］ 王紅梅，等.PBL教學(xué)法及其對臨床教學(xué)的作用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，

［4］ 管冬元，等.PBL教學(xué)法及其對臨床教學(xué)的作用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(6):90－91

［5］ 羅維民，等.以問題為中心進行中醫(yī)外科臨床見習(xí)帶教的嘗試［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(3):109.

［6］ 魏凱峰，等.中醫(yī)《溫病學(xué)》PBL教學(xué)模式構(gòu)建探索［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11(6):272－273.

［7］ 王軍瑞，等.PBL教學(xué)模式在中醫(yī)診斷學(xué)中的研究與實踐［J］.中醫(yī)教育，2009，28(2):44－46.

［8］ 姚旭.PBL教學(xué)法在中醫(yī)基礎(chǔ)課教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.光明中醫(yī)，2009，24(6):1171－1172.

［9］ 李建，等.PBL在高等醫(yī)學(xué)教育中的現(xiàn)實適用情況探討［J］.教育長廊，2009，5:57，71.

［10］ 于波，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(1):61－63.