楊彥 王飛 張怡

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科所屬病證的病因病機(jī)、證治規(guī)律，并采用中醫(yī)方藥治療為主的一門(mén)臨床學(xué)科，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性。傳統(tǒng)教學(xué)方法以課堂講授內(nèi)科臨床理論內(nèi)容為主，課程結(jié)束后再進(jìn)行集中臨床見(jiàn)習(xí)，這樣容易使教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與意識(shí)和學(xué)習(xí)的積極性。針對(duì)此種情況，我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，針對(duì)性地列舉典型病例，并對(duì)其病因病機(jī)、證治方藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，收到了較好效果。

一、病案選擇

病案教學(xué)首先是病案的選擇，病案既要以教材為中心，與所講病證中相關(guān)的證型相符，又要能較好地體現(xiàn)中醫(yī)藥的辯證思維過(guò)程，通過(guò)一個(gè)完整病案辯證處方用藥的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生體會(huì)中醫(yī)藥的博大精深，認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥確切的臨床療效，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，為完成教學(xué)任務(wù)發(fā)揮作用。例如，在淋證教學(xué)中，我們選擇岳美中老中醫(yī)治療石淋的典型病案，其臨床表現(xiàn)、辨證論治、處方用藥與教材石淋的有關(guān)內(nèi)容相差不大，其良好的臨床療效，引起了同學(xué)們的極大熱情。這種方法使學(xué)生能主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)，對(duì)所學(xué)內(nèi)容印象深、記得牢，還可以使學(xué)生逐漸學(xué)會(huì)推理和解決問(wèn)題的方法。通過(guò)對(duì)臨床病案的分析和思考來(lái)掌握臨床推理的步驟，培養(yǎng)臨床思維能力。需要注意的是，病案的選擇，應(yīng)由難到易，由簡(jiǎn)到繁;同中有異，生動(dòng)易記，循序漸進(jìn)。

二、應(yīng)用時(shí)機(jī)

1.講授新課前應(yīng)用

通常是在講授新課前。首先針對(duì)所講病證，選擇典型病案分析講解，再逐漸引導(dǎo)至新課的講授中，可以激發(fā)學(xué)生對(duì)這一病證的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而達(dá)到專(zhuān)心聽(tīng)課之目的。

2.講授內(nèi)容中應(yīng)用

把病案穿插在授課過(guò)程中。中醫(yī)內(nèi)科課程理論內(nèi)容大的內(nèi)容重復(fù)較多，學(xué)生容易感到枯燥、乏味，在講授中插入一些病案，使之與所講內(nèi)容有機(jī)組合起來(lái)，這樣可以活躍課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

3.講授理論后應(yīng)用

一般在課堂結(jié)束前講授。學(xué)生往往容易在一堂課結(jié)束前出現(xiàn)注意力分散，昏昏欲睡等情形，這時(shí)通過(guò)病案來(lái)結(jié)束一堂課，不僅可以重新提起學(xué)生的聽(tīng)課興趣，也可以通過(guò)病案來(lái)鞏固所講知識(shí)，起到提綱挈領(lǐng)之效果，同時(shí)通過(guò)學(xué)生對(duì)病案的反應(yīng)，可對(duì)課堂教師的講授效果作一評(píng)價(jià)，為下一節(jié)課的講授奠定基礎(chǔ)。

三、體會(huì)

1.病案教學(xué)的意義

中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，病案本身是對(duì)教材的補(bǔ)充，而病案教學(xué)更具有鮮明的真實(shí)性、直接性，這樣可以使學(xué)生產(chǎn)生專(zhuān)業(yè)的趣味性，由原來(lái)被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)探索，自主分析判斷，因此可以極大激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。病案分析能將學(xué)生所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑等知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，融會(huì)貫通，真正使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)成為一門(mén)臨床實(shí)用的學(xué)科。病案教學(xué)具有故事性、現(xiàn)實(shí)性，使理論形象化、具體化，可啟發(fā)學(xué)生形象思維，激發(fā)、調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，中醫(yī)臨床學(xué)科有別于其他自然學(xué)科。名老中醫(yī)醫(yī)案是其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不但體現(xiàn)了他們的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，而且他們的臨床經(jīng)驗(yàn)又為以后的臨床工作提供了很好的思路。因此病案教學(xué)中精選一些名老中醫(yī)醫(yī)案讓學(xué)生分析，既能使學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)，又能使學(xué)生感受前輩診病的風(fēng)范，為今后閱讀古醫(yī)案打下一定基礎(chǔ)。有研究證實(shí)病案教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維是十分有益的，經(jīng)過(guò)2－3個(gè)月短期系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)于比較簡(jiǎn)單的病例，80%的學(xué)生能進(jìn)行較為正確的診斷及鑒別診斷，中醫(yī)診療思維基本清晰，處方用藥等比較規(guī)范［1］。因此，病案教學(xué)法對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)具有極其重要的意義。

2.存在的問(wèn)題和建議

病案教學(xué)既可用于理論教學(xué)，也用于臨床教學(xué)。它應(yīng)該作為一門(mén)專(zhuān)門(mén)的課程體系而存在。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，由于課時(shí)所限，故這種病案教學(xué)法也只能在一個(gè)比較淺顯的水平上進(jìn)行，難于進(jìn)一步深入下去。由于練習(xí)過(guò)少，學(xué)生對(duì)中醫(yī)特有的辨證思維模式可以有所領(lǐng)悟，但尚不能形成獨(dú)立而穩(wěn)定的中醫(yī)思維體系，不利于順利進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)。

另外，病案的選擇對(duì)于教師而言也是比較困難的。圖書(shū)館各種臨床案例書(shū)籍可謂汗牛充棟，但適合于初學(xué)者使用的尚屬缺乏，而對(duì)于病案教學(xué)的質(zhì)量控制又是十分必要的［2］，另外，我們也從自己親身臨床實(shí)例中選擇。因此，對(duì)于沒(méi)有任何臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言，選擇什么難度的病例是一個(gè)棘手問(wèn)題。如果所選病案太簡(jiǎn)單，令人乏味，沒(méi)有吸引力，就沒(méi)有討論的價(jià)值。反之，如果病案太復(fù)雜、難度太高，就不能激發(fā)學(xué)生的興趣和啟發(fā)學(xué)生思維，反而產(chǎn)生畏難情緒。同時(shí)，也要注意選擇大綱要求的重點(diǎn)內(nèi)容，落實(shí)在常見(jiàn)病和多發(fā)病上。因此如何建立有相應(yīng)難度，又與教材相配套的病案系列書(shū)籍，是下一步需要解決的問(wèn)題。

［1］ 叢麗.案例教學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的應(yīng)用及體會(huì)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(4):372－373.

［2］ 李變蘭，等.案例教學(xué)法德支持系統(tǒng)——案例庫(kù)建設(shè)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，25(10):108－109