陸昌友，黃君，李自剛

（宜賓市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川 宜賓 644000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下膽道探查術(shù)逐步成為膽總管結(jié)石的首選方法，切開的膽總管行一期縫合或置入T管引流［1－3］。我院自2010年4月以來，成功完成腹腔鏡膽囊切除膽總管切開探查取石術(shù)44例 ，均獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組44例患者中，男性15例，女性29例，年齡24～69歲。全部患者均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。手術(shù)前B型超聲檢查提示膽總管直徑0.7～1.4cm 21例，膽總管直徑1.4～2.1cm 23例?？偰懠t素：＜17.1μmol／L 8例，17.1～34.2μmol／L 11例，＞34.2μmol／L 26例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后采用三孔或四孔法，根據(jù)膽囊管及膽總管結(jié)石情況，游離膽囊管后直接切開膽囊管，置入膽道鏡檢查及取石；或切除膽囊后靠近膽總管上段縱行剪開膽總管前壁約1.0～2.5cm，用10F輸尿管導(dǎo)管加壓沖洗膽總管，擠壓膽總管下段，部分結(jié)石能沖出，在劍突下處置入膽道鏡，探查肝總管、肝內(nèi)膽管及膽總管下段至oddis括約肌開口，用取石網(wǎng)籃等取盡結(jié)石。亦可用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入膽總管進(jìn)行探查取石，再用膽道鏡檢查和取凈剩余結(jié)石。根據(jù)膽總管直徑放入適當(dāng)型號(hào)的T管后間斷或連續(xù)縫合，I期縫合者則用4－0可吸收線連續(xù)縫合膽囊管切口或膽總管前壁。手術(shù)完畢，肝下溫氏孔亦置一引流管引流。

2 結(jié)果

本組44例均順利完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common biye duct exploration，LCBDE），無中轉(zhuǎn)開腹。經(jīng)膽道鏡檢查確定結(jié)石均已取凈，30例安置T管，14例行膽囊管或膽總管一期縫合。手術(shù)時(shí)間為2.0～3.5h，住院時(shí)間為6～9 d。手術(shù)后24h下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食，48～72h依情況拔出腹腔引流管。2例I期膽總管縫合者術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏 ，經(jīng)引流4d后膽漏消失，B型超聲檢查提示肝下無積液后拔出引流管，治愈出院。所有患者均無出血，膽道殘余結(jié)石及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 LCBDE的適應(yīng)證

LCBDE已經(jīng)成為治療膽石癥的微創(chuàng)方法之一。1991年P(guān)hillip［4］率先開展腹腔鏡膽總管探查、取石、“T”管引流術(shù) ；國(guó)內(nèi)于1992年牛軍等［5］成功開展了此項(xiàng)手術(shù)，完全達(dá)到了開腹手術(shù)的效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。目前認(rèn)為，這是一種有效而且安全的治療手段，它結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及膽道鏡直視下檢查和取石的優(yōu)點(diǎn)。但LCBDE也存在一定的手術(shù)難度，要求術(shù)者具備LC和膽道取石的豐富經(jīng)驗(yàn)以及嫻熟的腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)。為了提高LCBDE的成功率，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做出充分的評(píng)估，包括患者的全身一般情況，膽道及結(jié)石的具體情況。LCBDE基本手術(shù)指征［6］為：①無上腹部手術(shù)史；②膽囊結(jié)石合并原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石；③原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，非重癥膽管炎；④對(duì)于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者，尤其是結(jié)石位于Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管，無膽管無狹窄，仍可考慮采用LCBDE；⑤膽總管內(nèi)徑過小，無疑增加手術(shù)難度，一般要求內(nèi)徑＞10 mm；但我們認(rèn)為，術(shù)者只要具備豐富的LCBDE手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只要直徑＞7mm者，亦可成功操作。本組有5例直徑為7～9mm者，均成功取凈結(jié)石，手術(shù)中處理順利，臨床效果良好。至于既往有右上腹部手術(shù)史者，根據(jù)距以往手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短和腹腔鏡下分離粘連經(jīng)驗(yàn)的積累，我們認(rèn)為也不是LCBDE的絕對(duì)禁忌證。

3.2 膽道鏡探查入路

許多學(xué)者認(rèn)為，無論是開腹還是腹腔鏡膽道探查取石 ，都應(yīng)首選經(jīng)膽囊管途徑［7，8］。腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)膽囊管人路膽道鏡膽總管探查取石創(chuàng)傷小、安全性高，患者痛苦輕、恢復(fù)快，是膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石理想的微創(chuàng)治療方法，但有其適應(yīng)證［9］：①膽囊管粗短、直，或膽囊管經(jīng)機(jī)械和氣囊擴(kuò)張后口徑與膽道鏡外徑相當(dāng)，且膽囊管人口較大；②膽總管直徑＞1cm；③膽總管繼發(fā)性結(jié)石＜1cm，最好不多于3枚；④不明原因膽總管擴(kuò)張。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查取石，可使大部分具有膽總管探查指征者避免切開膽總管，保持膽總管的完整性和正常生理功能，不必?fù)?dān)心遠(yuǎn)期膽管狹窄和縫線引起結(jié)石等并發(fā)癥。手術(shù)后恢復(fù)過程與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)大致相同，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 、療效確切的膽道探查取石方法；其成功與否主要取決于膽囊管解剖及膽總管結(jié)石大小和數(shù)目。對(duì)于不適合上述情況者，還是要考慮行膽總管切開。本組經(jīng)膽囊管入路完成LCBDE 6例，經(jīng)膽總管切開入路完成LCBDE 38例，可見其有一定的局限性。

3.3 膽道探查取石方法

腹腔鏡膽道探查手術(shù)中膽道取石方法有多種，可根據(jù)具體情況靈活選擇：①利用10F輸尿管導(dǎo)管將其置人膽總管內(nèi)以生理鹽水加壓沖洗，將膽總管內(nèi)可活動(dòng)的大部分結(jié)石直接自切口處沖出。反復(fù)沖洗無結(jié)石漂出后，再行膽道鏡檢查。②用常規(guī)膽道取石鉗經(jīng)劍突下戳孔或右鎖骨中線孔進(jìn)入膽總管直接取石；③手術(shù)中膽道鏡經(jīng)劍突下孔或右鎖骨中線孔穿刺套管進(jìn)入膽道，邊進(jìn)鏡邊注人生理鹽水保持膽道適度擴(kuò)張，使視野清晰。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，常用取石網(wǎng)籃配合三抓鉗、活檢鉗、氣囊取凈結(jié)石，如果結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃無法通過可采用液電碎石術(shù)，再行網(wǎng)籃取石。

3.4 一期縫合或T管引流

目前對(duì)腹腔鏡下經(jīng)膽總管前壁切開入路膽道探查手術(shù)后膽總管一期縫合或是行T形管引流，應(yīng)取決于膽道情況和取石徹底程度，膽道無明顯充血、水腫，Oddi括約肌無狹窄，取石徹底者可考慮行一期縫合，其他情況下均應(yīng)安置T管，與文獻(xiàn)報(bào)道要求一致［10，11］。膽總管遠(yuǎn)端通暢 ，乳頭開閉功能良好者可行一期縫合，不置放T形管；否則應(yīng)置入T管引流。本組6例經(jīng)膽囊管探查取石者，手術(shù)完畢直接縫合膽囊管，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，取得了與LC相似的臨床良好效果。膽總管一期縫合或T管引流術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均比開腹手術(shù)短。

3.5 LCBDE的手術(shù)后處理

對(duì)于T管拔除時(shí)間，我們一般在手術(shù)后6～8周拔除.原因是腹腔鏡手術(shù)侵襲小，手術(shù)后粘連及竇道形成要慢于開腹者，適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間可有效避免拔出T管所致膽漏的發(fā)生。對(duì)于一期縫合者，除手術(shù)中不宜過度刺激oddis括約肌外，手術(shù)后前3d可給予654－2等解痙藥以松馳括約肌，以減輕膽道壓力和減少膽漏的發(fā)生；這尚有待于臨床進(jìn)一步觀察。但手術(shù)后少量膽漏也并不可怕，只要保持通暢的引流，臨床效果仍較好。

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