聶景蓉，文詩(shī)琪，楊麗潔，金 娟，顏永平

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試探索診斷學(xué)教學(xué)改革

聶景蓉，文詩(shī)琪，楊麗潔，金 娟，顏永平

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試中學(xué)生存在的問題，進(jìn)行診斷學(xué)教學(xué)改革，提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，使畢業(yè)生能順利獲得畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試；診斷學(xué)；教學(xué)改革

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是國(guó)家規(guī)范管理醫(yī)療行業(yè)的重要舉措，對(duì)提高醫(yī)療水平、保障人民身體健康起著重要的促進(jìn)作用。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，實(shí)踐技能是最重要的部分，包括病史采集、體格檢查和臨床治療基本技術(shù)，掌握該技術(shù)需進(jìn)行系統(tǒng)的診斷學(xué)學(xué)習(xí)。因此，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量是適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革需要的重要舉措。本文從診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析存在的問題與不足，探索新的教學(xué)模式，嘗試新的教學(xué)手段，完善實(shí)踐條件，逐步構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)、具有我院特色的診斷學(xué)教學(xué)體系。

1 圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容制定教學(xué)大綱，改革教學(xué)模式

1.1 結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容，制定診斷學(xué)教學(xué)大綱

根據(jù)教育部對(duì)高職高專培養(yǎng)目標(biāo)的定位，結(jié)合國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱，制定適合醫(yī)學(xué)高職高專教學(xué)的診斷學(xué)教學(xué)大綱。在制定診斷學(xué)教學(xué)大綱時(shí)要找準(zhǔn)重點(diǎn)、難點(diǎn)，以此來制訂授課計(jì)劃，力求全面、周密而精煉，并依照技能考試中體格檢查內(nèi)容設(shè)計(jì)、安排實(shí)訓(xùn)課。課程內(nèi)容力求突出綜合性，除病史采集、病例分析、體格檢查外，還需融入人際溝通、法律法規(guī)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生溝通能力，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等內(nèi)容。

1.2 改革課程設(shè)置，增加臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練和見習(xí)學(xué)時(shí)

診斷學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，很多體格檢查手法及臨床體征單憑教師課堂講授很難讓學(xué)生完全理解并接受；教材中癥狀學(xué)和體格檢查部分涉及臨床各專業(yè)疾病，在學(xué)生尚未學(xué)習(xí)臨床內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等課程時(shí)，這些名詞往往令他們無所適從；診斷學(xué)中問診技巧、臨床思維和病歷書寫等內(nèi)容課堂講授遠(yuǎn)不如見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)結(jié)合臨床實(shí)例講解得形象、生動(dòng)。因此，為了加強(qiáng)實(shí)踐技能訓(xùn)練，將理論課與實(shí)訓(xùn)課比例由1∶1調(diào)至1∶3，基本實(shí)現(xiàn)理論課后安排相關(guān)實(shí)訓(xùn)課程，使學(xué)生能及時(shí)將理論與實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)訓(xùn)課主要內(nèi)容包括臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)和病房診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容見習(xí)。實(shí)訓(xùn)課中先將學(xué)生分組（每組3～5人），在教師指導(dǎo)下借助標(biāo)準(zhǔn)化病人熟悉問診內(nèi)容、方法與技巧，通過相互查體熟練體格檢查手法和順序，利用心肺聽診模型、腹部查體模型等熟悉臨床常見體征。然后在醫(yī)院相關(guān)科室病房分組見習(xí)，教師選擇典型病例讓學(xué)生問診、查體并書寫住院病歷。實(shí)訓(xùn)課時(shí)，教師要幫助學(xué)生復(fù)習(xí)課堂所學(xué)知識(shí)，并針對(duì)學(xué)生實(shí)踐中存在的問題隨時(shí)給予糾正。學(xué)生普遍反映，實(shí)踐機(jī)會(huì)的增加對(duì)理論知識(shí)的鞏固有較大幫助。

2 重視診斷學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的實(shí)施對(duì)于以培養(yǎng)實(shí)用型技能人才為核心的高職高專院校而言是新的挑戰(zhàn)，如何適應(yīng)教育教學(xué)改革步調(diào)，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容提高診斷學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量是重點(diǎn)[1]。

2.1 課前充分準(zhǔn)備

教師統(tǒng)一備課，所用教學(xué)資料一致，共同制作課件，做到資源共享，充分利用演示型教學(xué)課件、圖片、錄像示教，將課程內(nèi)容直觀地展示給學(xué)生；抓好學(xué)生課前預(yù)習(xí)，要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)訓(xùn)課程內(nèi)容。

2.2 實(shí)訓(xùn)課做到“教、學(xué)、做”一體化

重視學(xué)生實(shí)訓(xùn)課訓(xùn)練過程，勤指導(dǎo)、嚴(yán)要求。實(shí)訓(xùn)課采用先講授內(nèi)容、操作注意事項(xiàng)（重點(diǎn)、難點(diǎn)要突出講授）后示教的方法授課，而后讓學(xué)生分成小組自由練習(xí)，同步播放電教片，反復(fù)強(qiáng)化。教師授課時(shí)要時(shí)刻注意學(xué)生反應(yīng)，及時(shí)了解其掌握情況；要反復(fù)示范不易掌握的操作內(nèi)容，耐心、細(xì)致地指導(dǎo)，爭(zhēng)取對(duì)學(xué)生不拋棄、不放棄；要提高自身素質(zhì)，注重言傳身教，示教動(dòng)作嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求；語(yǔ)言既要準(zhǔn)確，又要通俗易懂；操作熟練，有條不紊；按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核評(píng)分要求訓(xùn)練學(xué)生操作能力；講授盡量精煉，操作時(shí)間要充分，多給學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性；及時(shí)糾正學(xué)生訓(xùn)練過程中的錯(cuò)誤，并考查學(xué)生訓(xùn)練情況，了解學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握情況，以考代練。

2.3 加強(qiáng)師資培養(yǎng)，提高臨床教師素質(zhì)

良好的教學(xué)效果需要優(yōu)秀的教師來實(shí)現(xiàn)[2]。近年來，我們加大師資隊(duì)伍建設(shè)力度，提高臨床教師素質(zhì)。針對(duì)臨床教學(xué)管理，標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)與應(yīng)用，PBL教學(xué)及臨床技能培訓(xùn)等關(guān)鍵問題，邀請(qǐng)專家來院舉辦專題講座，必要時(shí)與他們合作，共同探索適合學(xué)院實(shí)際的新型教學(xué)方法。建立完善的試講與集體備課制度，每學(xué)期開課前集中試講，青年教師講課前須經(jīng)培訓(xùn)，由資深診斷學(xué)教授給予點(diǎn)評(píng)并親自示范，試講合格后方可講課。同時(shí)，堅(jiān)持嚴(yán)格的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，定期組織學(xué)生評(píng)估帶教教師活動(dòng)，考核結(jié)果每半年公布一次，考核結(jié)果與職稱晉升掛鉤。通過以上措施，全院掀起了人人重視教學(xué)，人人研究教學(xué)的良好風(fēng)氣，保證了教學(xué)任務(wù)的圓滿完成。

2.4 編寫新型、實(shí)用的診斷學(xué)實(shí)踐技能指導(dǎo)教材

參考多種教材及輔助資料，編寫精簡(jiǎn)、易懂、實(shí)用的實(shí)踐指導(dǎo)教材，利于學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)實(shí)踐技能。

3 充分利用教學(xué)設(shè)備，創(chuàng)設(shè)優(yōu)良的實(shí)訓(xùn)環(huán)境

建立多媒體臨床技能綜合訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，彌補(bǔ)教學(xué)資源的不足[3]。心肺聽診、觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬人集臨床基礎(chǔ)聽診與鑒別聽診于—體，可以讓學(xué)生練習(xí)相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容。腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬人，可供學(xué)生反復(fù)進(jìn)行技能訓(xùn)練，讓學(xué)生接觸到近似于真實(shí)的病理體征，使教學(xué)更具真實(shí)性、趣味性。教師要給學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)與實(shí)踐機(jī)會(huì)，盡可能多地開放實(shí)訓(xùn)室，彌補(bǔ)學(xué)生見習(xí)少的不足，為學(xué)生畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和進(jìn)行臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 臨床實(shí)習(xí)期間實(shí)施診斷學(xué)全程教學(xué)

4.1 進(jìn)行全身體格檢查培訓(xùn)，做好實(shí)習(xí)前期準(zhǔn)備

為避免因?qū)W生手法或操作不熟練、不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛隱患，保證實(shí)習(xí)順利進(jìn)行，在實(shí)習(xí)前安排3周的臨床實(shí)踐技能集中培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括全身體格檢查及外科無菌操作、換藥、拆線等。安排專職教師分小組帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行查體訓(xùn)練，糾正不規(guī)范操作及手法；對(duì)有爭(zhēng)議的問題，如鎖骨中線距前正中線的距離如何測(cè)量等，請(qǐng)我院資深診斷學(xué)教授予以講解并示范，形成統(tǒng)一的體格檢查規(guī)范。培訓(xùn)結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行考試，達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)中，各科室均反映經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平較未經(jīng)培訓(xùn)的學(xué)生明顯提高，受到臨床醫(yī)師和病人的好評(píng)。

4.2 強(qiáng)化臨床基本技能培訓(xùn)，提高學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量

各教學(xué)醫(yī)院在各科室均設(shè)置實(shí)習(xí)醫(yī)師專用示教室，配備教科書、體格檢查用具及示教用品等。教師負(fù)責(zé)臨床各專業(yè)基礎(chǔ)及臨床進(jìn)展知識(shí)的鞏固與講解，每周安排固定學(xué)時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行全身體格檢查（包括本專業(yè)?？企w格檢查，如神經(jīng)內(nèi)科的神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w等）、臨床基本操作、病歷書寫等內(nèi)容的培訓(xùn)。同時(shí)，每周設(shè)置病例討論課，由教師準(zhǔn)備典型病例，學(xué)生通過詢問病史、查體、討論，制訂診斷及治療方案，從而加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及臨床思維能力訓(xùn)練[4]。

5 改革評(píng)估體系，健全考核制度

（1）與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試接軌，構(gòu)建診斷學(xué)實(shí)踐技能評(píng)價(jià)體系。第一站為病史采集及病例分析，第二站為體格檢查及實(shí)踐操作技能考核，第三站為體格檢查與X線片、心電圖的多媒體考試及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考試。

（2）階段性培訓(xùn)及評(píng)價(jià)。第一階段即診斷學(xué)教學(xué)階段，重點(diǎn)培訓(xùn)及評(píng)價(jià)內(nèi)容是體格檢查、實(shí)踐操作技能、X線片及心電圖知識(shí)；第二階段為學(xué)生實(shí)習(xí)前強(qiáng)化培訓(xùn)及評(píng)價(jià)階段，可完全模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進(jìn)行各站考核。

6 改革后的診斷學(xué)教學(xué)創(chuàng)新點(diǎn)

6.1 培訓(xùn)方面

在診斷學(xué)教學(xué)中充分應(yīng)用演示型教學(xué)課件，將圖片、錄像、示教相結(jié)合；增加實(shí)踐操作技能練習(xí)時(shí)間，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自覺進(jìn)行各項(xiàng)操作技能訓(xùn)練；融入人際溝通、法律法規(guī)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生溝通能力，讓他們了解《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等知識(shí)；培訓(xùn)教師隊(duì)伍，要求教師統(tǒng)一備課，所用教學(xué)資料一致，共同制作課件，實(shí)現(xiàn)資源共享。

6.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容方面

考核內(nèi)容更加全面。原考核方案包括問診、體格檢查、病歷書寫等，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求相比，該考核內(nèi)容不夠全面。因此，在原有基礎(chǔ)上增加了X線、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判斷與分析，常見臨床技能操作（消毒、胸穿、腹穿、胸外按摩等），病例分析等內(nèi)容。

6.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)方面

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步量化。原考核方案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不夠量化，隨意性較大，不利于考查學(xué)生臨床實(shí)踐能力。改革后，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化、量化，便于操作，建立了診斷學(xué)實(shí)踐技能訓(xùn)練體系和考核標(biāo)準(zhǔn)。例如，體格檢查的血壓測(cè)量一項(xiàng)包括：測(cè)量血壓的體位（1分）；袖帶位置與松緊度（1分）；聽診器胸件與皮膚接觸是否緊密（1分）；聽診器胸件與袖帶是否接觸（1分）；加壓方法及程度（1分）；測(cè)量準(zhǔn)確性（1分）；關(guān)閉血壓計(jì)時(shí)，水銀柱是否傾斜45度（1分）等。

6.4 更加注重臨床思維能力考核與培養(yǎng)

臨床實(shí)踐中，貫穿著內(nèi)在思維活動(dòng)的具體表現(xiàn)。如先對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而通過臨床推理形成假設(shè)，最后確定診斷。所以，臨床實(shí)踐能力的核心是臨床思維能力。新的考核方案尤為注重臨床思維能力培養(yǎng)與考核。在診斷學(xué)學(xué)習(xí)階段，因?yàn)閮?nèi)科學(xué)等臨床課程尚未開設(shè)，所以學(xué)生學(xué)習(xí)病史采集及分析存在一定難度。因此，該階段的教學(xué)重點(diǎn)是讓學(xué)生掌握病史采集方法、內(nèi)容及格式，并能運(yùn)用于臨床課、實(shí)習(xí)課實(shí)踐中。而在實(shí)習(xí)前的強(qiáng)化訓(xùn)練階段，學(xué)生完成所有臨床學(xué)科學(xué)習(xí)后，開展臨床思維能力考核。通過考核，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足及薄弱環(huán)節(jié)，有利于引導(dǎo)他們?cè)诮窈髮?shí)習(xí)中進(jìn)一步充實(shí)和提高，起到以考促教、以考促學(xué)的作用。

總之，在結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試開展診斷學(xué)教學(xué)改革過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏尚?，但還存在一些不足，今后在教學(xué)工作中還需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、改進(jìn)缺點(diǎn)，爭(zhēng)取教學(xué)質(zhì)量邁上新臺(tái)階。

[1]文玉萍，馮麗華．醫(yī)師資格考試與醫(yī)學(xué)高職高專診斷學(xué)實(shí)踐技能培訓(xùn)及評(píng)價(jià)[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（24）：13～14．

[2]戴玉英，朱佩瓊，錢薇多．臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)改革探索與實(shí)踐[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5（1）：51～52．

[3]何曉峰，張存泰．電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（1）：159～160．

[4]王淑花，侯文郁．提高診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量必須重視的5個(gè)環(huán)節(jié)[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（6）：41～43．

G420

B

1671-1246（2011）13-0049-02

注：本文為2009年常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院教學(xué)基金資助項(xiàng)目（ZY09-02）