舒蓮香

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

惡性胸腔積液置管引流注藥化療的護(hù)理

舒蓮香

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

目的 總結(jié)43例惡性胸腔積液置管引流注藥化療的護(hù)理觀察。方法 采用Seldinger技術(shù)胸腔置管引流后，注入化療藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，注意臨床觀察。結(jié)果 本組置管43例次，其中導(dǎo)管阻塞9例次（20.9%），導(dǎo)管滑脫3例次（6.9%），輕度穿刺點炎癥4例次（9.3%），未見導(dǎo)管斷裂，近期胸腔積液完全清除15例（34.8%），部分清除28例（65.1%）。結(jié)論 加強(qiáng)對胸腔置管的護(hù)理及注意注藥的方法是本組治療的關(guān)鍵，此方法不良反應(yīng)并發(fā)癥少，患者痛苦少，治療療效佳，胸腔置管引流注入化療藥物是治療惡性胸腔積液的最有效方法之一。

惡性胸腔積液；置管引流；化療；護(hù)理觀察

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥之一，多由肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤引起。惡性胸腔積液常因積液量大、生長迅速，影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命。從2007年5月-2009年9月采用Seldinger技術(shù)胸腔置管引流，胸腔內(nèi)注藥局部化療，控制和消除胸水，延長生存期，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)治療的護(hù)理經(jīng)驗如下：

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 43例中，男24例，女19例，年齡35-71歲，平均53.4歲。肺癌18例，食管癌6例，胃癌7例，乳腺癌8例，惡性胸膜瘤4例，均經(jīng)病理確診，B超或CT檢查診斷為胸腔大量積液。置管43例次，置管引流時間4～35天。

1.1.2 物品的準(zhǔn)備 使用美國Arrow單腔靜脈導(dǎo)管（穿刺針、活塞上微孔的注射器、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、中心靜脈導(dǎo)管），無菌中心靜脈穿刺包（內(nèi)有5ml空針1副，洞巾，紗布，7號針頭），3M透明敷貼，一次性無菌引流袋，無菌手套，2%碘酒，75%酒精，棉簽，2%利多卡因5ml，另備有常用的急救物品及藥品等。

1.2 方法

1.2.1 采用Seldinger技術(shù)胸腔置管[1，2]使用中心靜脈導(dǎo)管，病人取坐位，取B超定位處，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾，以2%利多卡因做浸潤麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，與腹壁成直角緩慢進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入胸腔注射器內(nèi)有積液流出時再進(jìn)針0.3-0.5cm，以保證穿刺針端口進(jìn)入胸腔內(nèi)。從注射器后部導(dǎo)絲孔插入引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲超出穿刺針2-3cm后退出注射器，用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)管留置于胸腔內(nèi)，接上引流袋，開始胸水引流?？p2針將導(dǎo)管固定在胸壁上，最后貼3M透明敷貼。

1.2.2 化療方法 一般采用順鉑、阿霉素單用或聯(lián)合應(yīng)用，腔內(nèi)化療前，應(yīng)盡可能將積液流盡，將配置好的化療藥經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔內(nèi)，用肝素液封管夾閉48-72小時后再放開引流。

2 護(hù)理治療

2.1 心理護(hù)理 初次置管的患者對置管操作和化療較為恐懼，操作前應(yīng)向患者介紹此方法屬微創(chuàng)療法，痛苦小、安全性高、引流徹底、避免反復(fù)穿刺。同時介紹化療后的不良反應(yīng)及處理，消除患者及家屬的恐懼和緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 （1）深靜脈導(dǎo)管滑脫。將導(dǎo)管側(cè)翼縫于皮膚，導(dǎo)管應(yīng)再盤曲后給予透明膠貼固定。另外，注意囑咐病人注意導(dǎo)管固定點防止?fàn)坷摮?；?）防止感染發(fā)生。保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必須低于胸腔，當(dāng)導(dǎo)管滑脫外移時不可重新插入外移的導(dǎo)管，置管期間禁淋浴，擦浴時應(yīng)避開置管部位，以免浸濕敷貼造成感染。穿刺部位換藥1次/d，觀察局部有無炎癥反應(yīng)[3]；（3）防止引流管阻塞。引流管每天用生理鹽水20ml沖管1次/d，防止纖維蛋白堵塞引流管，注意觀察保持引流管暢，固定，無扭曲，如引流管堵塞、引流中斷時，可用空針筒抽吸，用生理鹽水沖管或者直接用導(dǎo)絲疏通。經(jīng)上述處理后仍不通的可按醫(yī)囑胸腔內(nèi)注入生理鹽水10 ml加尿激酶10萬U，夾管4-6 h后再引流。

2.3 引流護(hù)理 采用間歇性引流，每次引流胸水量要根據(jù)患者的病情與耐受情況而定。首次引流量不超過800ml，以后每次引流量小于1000ml，每日引流總量控制在2000ml，引流速度應(yīng)控制在500ml/h以內(nèi)，防止有效循環(huán)血量降低引起患者虛脫[4]。

2.4 化療的護(hù)理 為達(dá)到最佳治療效果，在胸腔內(nèi)給藥前盡可能引流盡胸腔積液。注入前30min，按醫(yī)囑靜脈推注托烷司瓊5mg，以減少胃腸道反應(yīng)。注入藥物后指導(dǎo)患者多翻身，變換體位，更換體位時注意觀察患者的反應(yīng)。同時嚴(yán)密觀察化療毒副作用，觀察患者的心率、尿量、性質(zhì)，囑患者多飲水，保證每日攝入量4000ml以上，尿量在3000ml以上。

2.5 飲食護(hù)理 化療后患者均有不同程度的食欲減退，囑其食用溫和、無刺激性的高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪食物，必要時增加調(diào)味品，如增加甜度、鮮度以刺激食欲。癥狀持續(xù)化療后3-5天即可逐漸緩解。

2.6 對癥處理 置管引流期間,少數(shù)病人可感到置管處不適、微痛、緊張不安等,除給予心理護(hù)理外,可根據(jù)醫(yī)囑對癥處治。

3 結(jié)果

48例均一次置管成功，其中導(dǎo)管阻塞9例次（20.9%），導(dǎo)管滑脫3例次（6.9%），輕度穿刺點炎癥4例次（9.3%），未見導(dǎo)管斷裂。近期胸腔積液完全清除15例（34.8%），部分清除28例（65.1%）。

4 討論

惡性胸腔積液是腫瘤病人晚期常見并發(fā)癥之一,胸腔內(nèi)化療使藥物局部濃度高于靜脈內(nèi)給藥，可大幅度提高化療藥物的作用，而毒副反應(yīng)并無顯著增加，藥物可滲入病灶1-3mm，不僅對較大的瘤體有作用，對游離的癌細(xì)胞和微小病灶也有更好的殺滅作用[5]。

傳統(tǒng)方法采用單純穿刺抽液，對積液量多的患者需反復(fù)穿刺抽吸，增加了患者痛苦又容易造成感染，費時費力，積液治療不理想。采用Seldinger技術(shù)胸腔置管，其安全、病人痛苦小、療效顯著，取代了己往單純胸腔穿刺直接注藥的方法，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，降低并發(fā)癥和積液治療不理想的缺點。置管引流放液的速度易于控制，隨時調(diào)整流速，在患者無反應(yīng)的情況下，可迅速改善患者的臨床癥狀。使用后患者活動不受限制，對改善患者自覺癥狀，提高生活質(zhì)量，縮短住院時間均起到良好的作用，已成為治療惡性胸腔積液的最有效方法之一。

胸腔置管引流注藥治療成功的關(guān)鍵是保持導(dǎo)管引流通暢，增加了護(hù)理的要求和難度,需要護(hù)士加強(qiáng)對引流管的護(hù)理,穿刺點、縫針處敷貼的無菌處理,指導(dǎo)患者自己對引流管的保護(hù),總之,其惡性胸腔積液置管引流注藥治療的成功的關(guān)鍵是保持導(dǎo)管引流通暢。

[1]劉坤申,夏岳.心血管疾病治療新技術(shù)的臨術(shù)應(yīng)用及分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2001,21(1):5.

[2]繆梅蘭,胡小平.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2003,19(2):20.

[3]楊偉賢,陳秀芳.靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,10(1):10.

[4]王茂云,宋海平,紀(jì)莫,等.PICC導(dǎo)管在惡性腹水引流中的應(yīng)用[J].實用護(hù)理雜志,2004,20(3):7.

[5]李春啟,張秀榮.胃癌的化學(xué)治療[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1995.

（責(zé)任編輯 施 翔）

Nursing of Chemotherapy Injection Tube Drainage of Malignant Pleural Effusion

SHU Lian-xiang
(Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300，China)

Objective To summarize the 43 patients with malignant pleural effusion drainage of nursing observation of injection of chemotherapy.Methods Seldinger technique chest tube drainage,the injection of chemotherapy drugs to enhance catheter care,attention to clinical observation.Results The 43 patients with catheter times,9 cases in which catheter obstruction(20.9%),catheter slippage 3 cases(6.9%),mild inflammation of the puncture point 4 cases(9.3%),no catheter fracture,recent chest complete removal of effusion in 15 cases(34.8%),partial removal in 28 cases(65.1%).Conclusion Chest tube to strengthen the care and attention injection method is key to the treatment of this group,less complications and side effects of this method,the patient less pain,better therapy,chest tube drainage into the chemotherapy drug is the treatment of malignant pleural effusion One of the most effective way.

malignant pleural effusion;tube drainage;chemotherapy;nursing observation

R47

B

1671-0142(2011)01-0019-02

舒蓮香（1973-）,女,江蘇興化人,主管護(hù)師.