克里斯蒂娜

● 有研究結(jié)果顯示，住院患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖，對短期或長期的死亡結(jié)局并沒有益處。鑒于此，美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）反對ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。

● 10項(xiàng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)格血糖控制可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

根據(jù)ACP臨床實(shí)踐指南的最新版本，無論有無已知糖尿病，住院患者都沒有必要進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖。

發(fā)表在《內(nèi)科年鑒》（Annals of Internal Medicine）雜志（ACP主辦）上的一篇文章對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖，對短期或長期的死亡結(jié)局并沒有益處，鑒于此，ACP反對ICU患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。

“許多研究結(jié)果顯示，針對不同程度高血糖進(jìn)行‘胰島素強(qiáng)化治療’，并沒有對患者的死亡結(jié)局哪怕有一點(diǎn)點(diǎn)的益處”， Amir Qaseem（主任醫(yī)師，教授）及其同事（ACP臨床指南編委）評論道。

最新版本的ACP臨床指南修訂內(nèi)容包括三點(diǎn)：

第一點(diǎn)，無論在外科或內(nèi)科ICU，強(qiáng)烈反對胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖，這一結(jié)論的證據(jù)力度被認(rèn)為最強(qiáng)。

第二點(diǎn)，對于非外科ICU患者，反對胰島素強(qiáng)化治療，這一結(jié)論的證據(jù)力度被認(rèn)為中等。

第三點(diǎn)，ICU患者的血糖控制目標(biāo)值為7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL），這一結(jié)論的證據(jù)力度被認(rèn)為中等偏下。

糖尿病?？漆t(yī)師通過醫(yī)療媒體（MedPage Today）在線發(fā)表評論說，對于這三點(diǎn)，他們并不感到驚訝，因?yàn)锳CP一貫有點(diǎn)保守。

“其他人的建議—其中雖有相似但又有不同之處—都是合理的，”John Buse（北卡羅萊納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士）表示。

例如，Vivian Fonseca（內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，新奧爾良杜蘭大學(xué)）說：“就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，我認(rèn)為200 mg/dL有點(diǎn)太高，120～180 mg/dL 比較合理?！?/p>

對于手術(shù)患者，無論有無已知糖尿病，住院期間往往會出現(xiàn)高血糖，而血糖控制不佳時(shí)通常與發(fā)病率和死亡率有關(guān)。

然而，胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖的益處，在ICU患者仍不清楚。

因此，Devan Kansagara（主任醫(yī)師，波特蘭退伍軍人醫(yī)療中心，俄勒岡州）及其同事就相關(guān)的21項(xiàng)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。

Kansagara及其同事發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖，對短期死亡率沒有任何益處。

也沒有任何證據(jù)顯示，胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖，可以降低長期死亡率、感染率、住院天數(shù)、或腎臟替代治療的需求，他們報(bào)告說。

當(dāng)按醫(yī)院設(shè)置來分層分析，他們還是沒有發(fā)現(xiàn)任何獲益的證據(jù)，確發(fā)現(xiàn)ICU不能獲益的證據(jù)最有力度。

此外，來自10項(xiàng)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)格血糖管理導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)大大增加（RR 6.00，95%CI 4.06～ 8.87，P<0.001），Kansagara及其同事報(bào)告。

雖然該項(xiàng)研究的評估方法有不足，所涉及的胰島素使用方法也不同，研究人員認(rèn)為，“每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)考慮具體情況來使用胰島素，包括患者群體特征以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員方面的資源。

ACP臨床指南編委會在此項(xiàng)研究結(jié)果的基礎(chǔ)上延伸出3項(xiàng)建議。他們特別警告說，設(shè)定血糖目標(biāo)值在7.8mmol/L（140mg/dL）以下，可能使低血糖所致的不良結(jié)局增加。

“盡管住院患者低血糖的后果還不清楚，”他們寫道，“有些研究證據(jù)表明，對于曾有過一起或多起低血糖事件的患者，胰島素強(qiáng)化治療增加死亡率或延長住院時(shí)間?！?/p>

評論

SDR（ICU醫(yī)師）： 根據(jù)我的知識和長期在ICU工作的經(jīng)驗(yàn)，糖尿病酮癥酸中毒才是ICU最棘手的并發(fā)癥，通常導(dǎo)致多器官衰竭乃至昏迷。就指南建議的血糖水平7.8～11.1mmol / L（140～200 mg/dL），我可以接受，因?yàn)槲业腎CU患者，無論有無糖尿病，在這樣的血糖水平時(shí)，我的治療并不積極。這只是我的個(gè)人意見。