薩雷斯

導(dǎo)言

無論種族和年齡，估計(jì)全球有10億人口有維生素D缺乏癥。這主要是由于氣候、生活方式以及對(duì)皮膚癌的關(guān)注，導(dǎo)致了人們“暴露于陽光”越來越少。1997年的膳食營養(yǎng)素?cái)z入量指南（DRI）提出了維生素D的重要性，認(rèn)為許多專家以防止佝僂病和骨軟化癥的維生素D初始給予劑量過低。DRI建議的值為200IU，適應(yīng)人群包括嬰兒、兒童、50歲以下的成人、孕婦以及哺乳期婦女；400IU的適應(yīng)人群是50歲～70歲的成人； 600IU的適應(yīng)人群是70歲以上的老年人。目前的研究結(jié)果表明，為了預(yù)防慢性疾病，我們可能需要攝入更多的維生素D建議劑量。新的研究結(jié)果顯示，維生素D對(duì)癌癥、心臟病、骨折和跌倒、自身免疫性疾病、流行性感冒、2型糖尿病以及抑郁癥可能有預(yù)防作用，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上調(diào)了維生素D建議劑量至少1000IU。

藥理學(xué)

維生素D是一種脂溶性維生素。種類很多，以維生素D2(麥角鈣化醇)和維生素D3(膽鈣化醇)較為重要。在人體腸粘膜細(xì)胞中，膽固醇在脫氫酶的作用下生成7-去氫膽固醇，它在皮膚受太陽紫外線照射時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘木S生素D3。一些因素，如，膚色、年齡、受太陽紫外線照射的數(shù)量和時(shí)間、以及地理位置，都會(huì)影響到維生素D的生產(chǎn)。維生素D可以影響骨骼、腸道、免疫和心血管系統(tǒng)、胰腺、肌肉、大腦、以及細(xì)胞周期的平衡。其主要的作用是維持正常的血鈣血磷濃度，有效維持骨骼健康。

維生素D的活化形式需要經(jīng)過兩次羥基化。骨化三醇（1，25－二羥基維生素D3）是維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一，半衰期大約是15個(gè)小時(shí)，而另一種重要的活性代謝產(chǎn)物骨化二醇（25-羥基維生素D3）的半衰期大約為15天。

維生素D缺乏癥、血藥濃度和毒性

維生素D缺乏癥的危險(xiǎn)因素包括：①生活在北緯地區(qū)（就美國而言），②未能獲得日光直接照射至少15分鐘/天，③非裔美國人或黑人，④老人，⑤超重或肥胖。眾所周知，佝僂病和骨軟化癥都是嚴(yán)重的維生素D缺乏癥。肌肉骨骼疼痛和牙周疾病也可能暗示存在嚴(yán)重的維生素D缺乏。適量的維生素D不足的癥狀比較隱蔽，一般包括：食欲不振、痢疾、失眠、視力問題、口腔和喉嚨的燒灼感。繪制骨化二醇血中的濃度曲線，是維生素D狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)測試方法，因?yàn)楣腔季哂懈L的半衰期。

維生素D的正常范圍是30～74ng/mL，事實(shí)上，這個(gè)正常范圍在不同實(shí)驗(yàn)室有所不同。大多數(shù)專家認(rèn)為，維生素D用于預(yù)防作用的劑量在35～40ng/mL是合理的。一些人提出，預(yù)防癌癥的維生素D最佳濃度為50～70ng/mL，預(yù)防心臟病的最佳濃度為100ng/mL。當(dāng)血液濃度達(dá)到88ng/mL甚至以上時(shí)，維生素D的副作用或毒性可能會(huì)出現(xiàn)，癥狀包括：惡心、嘔吐、便秘、頭痛、嗜睡和虛弱。過多的維生素D可能會(huì)使血鈣濃度增加，劇烈毒性可導(dǎo)致高鈣血癥和高尿鈣癥。

疾病的預(yù)防

癌癥

維生素D可以減少細(xì)胞增殖，增加細(xì)胞分化，抑制新血管的生長，并具有明顯的抗炎作用。許多研究結(jié)果表明，維生素D水平偏低和癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其中和大腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性最高。有研究（Creighton University study）結(jié)果顯示，絕經(jīng)后婦女接受1100IU的維生素D3（加鈣）后，和安慰劑組比較，4年后的癌癥發(fā)生率下降77%。HPFS的研究結(jié)果顯示，和低水平維生素D組相比，高水平維生素D組的結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能降低一半。

但是，一些研究結(jié)果并沒有這么樂觀。研究（Women's Health Initiative）發(fā)現(xiàn)，和安慰劑組比較，服用400 IU維生素D3（加鈣）組的女性的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。許多評(píng)論家認(rèn)為，維生素D的給予劑量（指400 IU）太低，并不能夠預(yù)防癌癥。2006年的一項(xiàng)（Finnish study of male smokers）研究發(fā)現(xiàn)，維生素D水平較高的受試者的胰臟癌風(fēng)險(xiǎn)增加三倍，但是未發(fā)現(xiàn)吸煙是一個(gè)影響因素。2009年美國的一項(xiàng)研究（大部分是不吸煙者）并未支持上述結(jié)果，該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，維生素D水平和胰腺癌在整體水平上沒有關(guān)聯(lián)性，但是需除了日光照射低的亞組人群之外，因?yàn)樵搧喗M組內(nèi)結(jié)果顯示，和維生素D水平較低相比，維生素D水平較高與胰腺癌呈正相關(guān)。

因此，就維生素D水平和癌癥風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性而言，還無法獲得一個(gè)明確的結(jié)論。

心臟病

幾項(xiàng)研究結(jié)果一致表明，維生素D對(duì)心臟的保護(hù)作用，可能是通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制炎癥或直接作用心血管壁細(xì)胞來介導(dǎo)的。Framingham心臟研究結(jié)果顯示，和維生素D高水平患者相比，維生素D低水平（<15ng/mL）患者的心臟病風(fēng)險(xiǎn)高60%。HPFS研究發(fā)現(xiàn)，和維生素D高水平（>30ng/mL）受試者相比，維生素D低水平（<15ng/mL）受試者的心臟病發(fā)作幾率高2倍還多。另一項(xiàng)隨訪4年的研究研究結(jié)果顯示，和高水平（>30ng/mL）患者相比，維生素D低水平（<15ng/mL）患者的高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高3倍還多。

雖然迄今為止證據(jù)是有利的，但是與癌癥和維生素D的關(guān)系一樣，需要更多的研究來確定維生素D預(yù)防心臟病的作用。

骨折和跌倒

已知維生素D有助于身體對(duì)鈣的吸收，對(duì)骨骼健康有著有利的作用。另外，快肌纖維存在的維生素D受體（VDR），是對(duì)維生素D水平下降作出反應(yīng)最快的。據(jù)研究推測，維生素D可以增加肌強(qiáng)度，進(jìn)而防止跌倒。許多研究結(jié)果表明，在老年人，維生素D低水平可增加骨折和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

納入12項(xiàng)骨折預(yù)防試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，每天服用約800IU的維生素D，可降低股骨近端非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)約20%，而每天服用約400IU時(shí)則顯示沒有任何益處。美國農(nóng)業(yè)部人類營養(yǎng)研究中心的研究者，就塔夫茨大學(xué)的老齡化問題，進(jìn)行了相關(guān)維生素D的最佳調(diào)查。他們認(rèn)為：“降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的維生素D劑量閾值（起始劑量）是700IU，之后逐步增加劑量?！?/p>

簡而言之，維生素D可以預(yù)防骨折和跌倒的結(jié)論獲得了現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)的強(qiáng)力支持。

自身免疫性疾病和流感

由于維生素D有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和增加抗炎的作用，因此經(jīng)推理認(rèn)為，維生素D缺乏癥可能導(dǎo)致自身免疫性疾病，如，多發(fā)性硬化癥（MS），1型糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，和自身免疫性甲狀腺疾病。研究者認(rèn)為，維生素D缺乏癥可能會(huì)因季節(jié)性刺激而在冬季暴發(fā)。大量的試驗(yàn)對(duì)維生素D和免疫系統(tǒng)疾病的關(guān)系進(jìn)行了探討。

一項(xiàng)納入的受試者為白人的前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和維生素D水平最低相比，維生素水平最高者進(jìn)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)降低62%。隨后一項(xiàng)芬蘭研究指出，和沒接受維生素D的兒童相比，從出生就接受維生素D的兒童的1型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低近90%。一項(xiàng)來自日本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，接受維生素D劑量為1200IU/天的兒童的A型流感發(fā)生率降低40%；但是兩組兒童的B型流感發(fā)生率沒有顯著差異。

更多的針對(duì)維生素D和免疫系統(tǒng)相關(guān)性的研究正在進(jìn)行，這是目前的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。

2型糖尿病和抑郁癥

一些研究結(jié)果表明，維生素D可以降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但很少有研究對(duì)維生素D和抑郁癥的關(guān)系進(jìn)行探討。一項(xiàng)針對(duì)年齡≥65歲的非糖尿病患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪3年后，和安慰劑組相比，接受700IU維生素D（加鈣）組的受試者的空腹血糖水平小幅增加。一項(xiàng)來自挪威的涉及超重人群的研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，和對(duì)照組相比，接受高劑量維生素D（20,000IU或40,000IU，每周）組的受試者的抑郁癥狀量表評(píng)分獲得顯著改善。需要重復(fù)這些結(jié)果，以確定維生素D和糖尿病或抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性。

維生素D的劑量

只有少數(shù)食物是維生素D的良好來源。包括：強(qiáng)化乳制品和早餐谷物，富含脂肪的魚，牛肝，和蛋黃。除了增加陽光照射外，獲得更多維生素D的最好方式是直接攝入補(bǔ)充劑。傳統(tǒng)的多種維生素制劑含有約400IU維生素D，但是現(xiàn)在許多多種維生素制劑實(shí)際上含有800IU～1000IU。維生素D的劑型有多種，包括：膠囊，咀嚼片，液體和滴用形式。魚肝油是維生素D的良好來源，但是大劑量時(shí)存在維生素D毒性風(fēng)險(xiǎn)。

用于補(bǔ)充劑的維生素D有兩種形式，D2（ergocalciferol） 和 D3（cholecalciferol）。D3是首選的形式，因?yàn)樗腔瘜W(xué)性質(zhì)類似于人體產(chǎn)生的維生素D的形式，并且在增加維生素D水平方面比D2更有效。由于維生素D是脂溶性的，服用時(shí)應(yīng)和含有脂肪的膳食一起攝入。一般來說，每天服用100IU的維生素D，2～3個(gè)月后維生素D的水平可增加1ng/mL。一旦達(dá)到目標(biāo)值，大多數(shù)人每天服用劑量800～1000IU就可以使維生素D水平保持在目標(biāo)值。即使每天服用的劑量高達(dá)1.0萬IU也不會(huì)產(chǎn)生毒性，但是，除非醫(yī)務(wù)人員要求，一般不建議每日攝入量超過2000IU。維生素D缺乏癥的高危人群，應(yīng)首先進(jìn)行維生素D的血液測試；劑量達(dá)到3000IU～4000IU時(shí)可能會(huì)被要求進(jìn)行血藥濃度的檢測。

藥物的相互作用

補(bǔ)充維生素D可能會(huì)和幾種類型的藥物發(fā)生作用。糖皮質(zhì)激素可以降低鈣的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致維生素D代謝紊亂。由于維生素D是脂溶性的，奧利司他和消膽胺(一種陰離子交換樹脂, 用于治療膽汁郁滯性瘙癢癥)可以降低它的吸收效果，它們應(yīng)該相隔幾個(gè)小時(shí)服用。苯巴比妥和苯妥英增加肝臟中維生素D的代謝，沒有活性的產(chǎn)物增加，鈣的吸收減少，這同樣又妨礙了維生素D的代謝。

未來研究

雖然相當(dāng)多的研究結(jié)果認(rèn)為，維生素D的重要性不僅僅在于骨骼健康，但是在達(dá)成“維生素D可以預(yù)防慢性疾病”共識(shí)之前，需要進(jìn)行進(jìn)一步的試驗(yàn)。美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）正在審查針對(duì)維生素D的研究。特別是，IOM 將考慮維生素D和癌癥、骨骼健康以及其他慢性病之間的關(guān)系。在2010年初進(jìn)行了一項(xiàng)重要的研究（Vitamin D and Omega-3 Trial），以確定每天服用2000IU維生素D3和1000mg的EPA（二十碳五烯酸）加DHA（十二碳六烯酸），是否可以降低癌癥、心臟病、中風(fēng)、以及其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)將納入約20，000名健康的男性和女性，該項(xiàng)研究結(jié)果應(yīng)該就補(bǔ)充維生素D的問題提供更深入的見解。

結(jié)論

隨著維生素D缺乏癥的人數(shù)不斷增加，它對(duì)健康和慢性疾病預(yù)防的重要性，成為了研究的新領(lǐng)域。維生素D防癌作用的最有力證據(jù)，來自于針對(duì)大腸癌的研究。維生素D預(yù)防骨折和跌倒的潛在作用的證據(jù)力度也很強(qiáng)。目前，還需作進(jìn)一步研究，以評(píng)估維生素 對(duì)心臟病、自體免疫疾病、流行性感冒、糖尿病和抑郁癥的預(yù)防作用。