趙 博 陳 取 杜志成 陶 琳

1 萬古霉素

萬古霉素(vancomycin)由東方諾卡菌產(chǎn)生的的糖肽類抗生素，專一地抑制肽聚糖的生物合成，進(jìn)而阻遏細(xì)胞壁合成，抑制細(xì)菌的生長。

優(yōu)點(diǎn):萬古霉素由于其良好的效果和廣譜抗菌性而備受臨床醫(yī)生的青睞，被一度譽(yù)為臨床抗感染的“最后底線”［4］，對(duì)于MRSA引起的敗血癥，心內(nèi)膜炎，骨髓炎，肺內(nèi)感染均有良好療效。

缺點(diǎn):長期大量應(yīng)用萬古霉素會(huì)使部分患者繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌耐藥率增高。此外萬古霉素的腎毒性，耳毒性，組織穿透力較低等原因，均使其應(yīng)用受到極大的限制。

2 替考拉寧

替考拉寧(Teicoplanin)是1975年發(fā)現(xiàn)的由游動(dòng)放線菌屬經(jīng)發(fā)酵、提取后所得的繼萬古霉素后開發(fā)的一種新的糖肽類抗菌藥物。其分子結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，作用是使細(xì)菌細(xì)胞壁破壞，從而使細(xì)胞停止生長。

優(yōu)點(diǎn):與萬古霉素相比，替考拉寧其耳、腎毒性更低;其半衰期長，每天只需給藥一次;且有更方便的給藥途徑，靜脈或肌內(nèi)注射;不需要常規(guī)血清監(jiān)控;不會(huì)出現(xiàn)萬古霉素的紅人綜合征，因此廣受醫(yī)師們的青睞［5］。

缺點(diǎn):長期使用替考拉寧的患者身上可能出現(xiàn)紅斑、局部疼痛、血栓性靜脈炎，偶有皮疹，瘙癢等變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。除此之外，還有部分患者表現(xiàn)為肝腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

3 利奈唑胺

利奈唑胺(Linezolid)是唑烷酮類化學(xué)合成抗生素，對(duì)革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。

2002年在美國已經(jīng)被批準(zhǔn)用于成年人和新生兒，我國已于2007年9月用于臨床。

優(yōu)點(diǎn):該藥對(duì)多重耐藥革蘭陽性球菌有良好的抗菌活性［6］。與萬古霉素，達(dá)托霉素相比，利奈唑胺轉(zhuǎn)移性更好，尤其是在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所以面對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎，利奈唑胺是第一選擇［7］。實(shí)驗(yàn)表明［8］，作為新一代全合成的抗菌素，利奈唑胺與其他革蘭陽性菌的抗菌藥物無交叉耐藥，且對(duì)需氧革蘭陽性球菌作用強(qiáng)大。

對(duì)于MIC(最小抑菌濃度)方面，陳櫟江等［5］對(duì)某院2002年至2007年MRSA的研究表明，萬古霉素和替考拉寧有相同或者相似的耐藥機(jī)制，而且替考拉寧比萬古霉素在MRSA的耐藥變異中有更強(qiáng)的選擇壓力。利奈唑胺的MIC值基本沒有變化，仍保持在一個(gè)較低的水平。說明該藥是一個(gè)較好的替代治療藥物。

缺點(diǎn):當(dāng)然利奈唑胺也并是完美的抗菌藥，利奈唑胺可引起發(fā)熱，皮疹等過敏反應(yīng)、肝功能損傷、輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板減少、長期服用還可能引發(fā)骨髓抑制病。

4 達(dá)托霉素

達(dá)托霉素(Daptomycin)是玫瑰孢鏈霉菌發(fā)酵液中提取得到的一種新的脂肽類抗菌藥物。

優(yōu)點(diǎn):由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，使達(dá)托霉素與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性。達(dá)托霉素是很有效的抗多重耐藥的革蘭陽性病原菌的抗菌藥，特別是可有效治療用萬古霉素治療無效的頑固性MRSA引起的菌血癥。達(dá)托霉素的藥效作用為濃度依賴性，劑量越大，殺菌根除效率就越高。Traczewski MM等［9］測(cè)定達(dá)托霉素，萬古霉素和替考拉寧對(duì)1985～2007年間美國和歐洲醫(yī)院收集的479株MRSA的MIC和MBC。發(fā)現(xiàn)達(dá)托霉素抗菌活性最強(qiáng)。

缺點(diǎn):最常見的不良反應(yīng)包括便秘，注射點(diǎn)的局部反應(yīng)、惡心、頭痛、腹瀉與嘔吐。由于達(dá)托霉素在臨床上使用時(shí)間沒有萬古霉素那么長，所以部分潛在的不良反應(yīng)與缺點(diǎn)并未完全暴露。

綜上所述，在對(duì)于確定由MRSA引起的感染，臨床上在一般廣譜抗生素?zé)o效的情況下，可果斷選用萬古霉素，但即便使用也應(yīng)當(dāng)盡量縮短萬古霉素使用時(shí)間和減少使用劑量。而對(duì)于一些萬古霉素耐藥、萬古霉素有過敏反應(yīng)、耳腎毒性嚴(yán)重的患者可以嘗試使用替考拉寧。對(duì)于萬古霉素，替考拉寧均無效的感染，可以考慮使用利奈唑胺，對(duì)于院內(nèi)獲得性肺炎，利奈唑胺也是第一選擇。在持續(xù)長時(shí)間葡萄球菌菌血癥患者中，應(yīng)用其他適當(dāng)?shù)目股責(zé)o效時(shí)，達(dá)托霉素不失為一種有效的選擇。

［1］ Jevons M P，Coe AW，Parker MT.Methicillin resistance in staphylococci.Lancet．1963，1(7287):904-907．

［2］ 任南，文細(xì)毛，吳安華.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)金黃色葡萄球菌感染及耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告.中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15(5):425-427．

［3］ 華德興，彭青，黃源春，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥表型與基因型分析.中國抗生素雜志，2010，35(2):128-133．

［4］ 陳方圓，馬笑雪，蔡景鈺，等.多重耐藥性金黃色葡萄球菌的臨床藥物治療及耐藥機(jī)制研究.微生物學(xué)雜志，2010，30(1):71-74．

［5］ 劉學(xué)東，魏風(fēng)芹，葛云潔，等.替考拉寧對(duì)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染中的應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(4):781-783．

［6］ 劉昱東，王輝，杜娜，等.利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢吡普等抗菌藥物對(duì)MRSA的抗藥活性.中國感染與化療雜志，2008，8(1):10-14．

［7］ 盧成國，馬燕.抗MRSA藥物正確使用的討論.國外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2009，30(3):140-141．

［8］ 陳櫟江，周鐵麗，吳慶，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的MIC值的5年監(jiān)測(cè).浙江檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，7(1):32-34．

［9］ Traczewski MM，Katz BD，Steenbergen JN，et al.Inhibitory and bactericidal activities of daptomycin，wancomycin and teicoplanin against methicillin-resistant Staphyloccus aureus isolates collected from 1985 to 2007.Antimincrob Agents Chemother，2009，53(5):1735-1738．