程玉蘭

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)為機(jī)械通氣患者的院內(nèi)獲得性下呼吸道感染。隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，VAP日益增多，成為影響小兒搶救成功率的重要因素之一。我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室2005年3月至2009年12月共收治59例機(jī)械通氣患兒，發(fā)生VAP33例?，F(xiàn)就其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例機(jī)械通氣患兒中符合VAP診斷的共33例，男18例，女15例，年齡在10個(gè)月至14歲。癥狀出現(xiàn)時(shí)間分別為機(jī)械通氣后的4～23 d。其中27例為經(jīng)鼻行氣管插管，6例為氣管切開(kāi)。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病19例(57.6%)，非呼吸系統(tǒng)感染性疾病14例(42.4%)。平均上機(jī)時(shí)間9.5 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①因肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行機(jī)械通氣，治療48 h后，氣管分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性或出現(xiàn)新的病原菌。②X光片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，伴有肺部增多的啰音。③臨床出現(xiàn)發(fā)熱，WBC＞10.0×109/L。合乎上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為 VAP［1］。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng) 所有患兒采用經(jīng)口氣管插管，原發(fā)肺部感染疾病在上機(jī)后立即采樣一次，所有病例于機(jī)械通氣3 h內(nèi)通過(guò)人工氣道采用一次性滅菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min內(nèi)送檢培養(yǎng)。在機(jī)械通氣過(guò)程中，2次/W痰細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次以上獲得的不同于機(jī)械通氣3 h內(nèi)的同一病原體確認(rèn)為新的致病菌。33例VAP中21例(63.6%)培養(yǎng)出新的致病菌。

2 結(jié)果

33例VAP均經(jīng)過(guò)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，同時(shí)給予綜合治療及強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，所有患兒均全部治愈。

3 護(hù)理體會(huì)

VAP的發(fā)病率患者的年齡，基礎(chǔ)疾病，臨床護(hù)理措施，醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，有創(chuàng)操作，機(jī)械通氣時(shí)間，尤其是人工氣道因素的影響，是機(jī)械患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和重要致死原因［2］。該病診療難度大，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后。我們的體會(huì)是強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理工作的以下幾點(diǎn)，對(duì)VAP的防治尤為重要。

3.1 積極治療和護(hù)理原發(fā)病，縮短上機(jī)時(shí)間，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

3.2 加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此在氣管插管和氣管切開(kāi)前后行腔護(hù)理2次/d及氣管切開(kāi)護(hù)理4 h1次，污染嚴(yán)重者要增加次數(shù)。氣管切開(kāi)者應(yīng)注意濕化呼吸道，如果濕化不足，易形成痰栓，使VAP發(fā)生率增加。應(yīng)保持氣道通暢，根據(jù)患者的情況15～30 min吸痰一次，如肺部聽(tīng)到痰鳴音或翻身叩背等物理治療后及時(shí)吸引，并觀察痰液性狀，加強(qiáng)翻身叩背，1次/2 h，加強(qiáng)氣道濕化，根據(jù)醫(yī)囑使用濕化液氣道內(nèi)滴入:采用密閉式吸痰管吸痰，吸引間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多少的情況掌握:加強(qiáng)氣道的濕化，在呼吸機(jī)上使用加強(qiáng)導(dǎo)線型濕化器，保持吸入管道氣體的溫度在35℃ ～37℃，但要最大限度的減少氣管內(nèi)冷凝水，降低VAP的發(fā)生。

3.3 在進(jìn)行鼻飼、吸痰、氣道沖洗時(shí)，要防止異物進(jìn)入呼吸道。

鼻飼時(shí)取半臥位［3］，不使胃液反流，咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.4 注意正確采集機(jī)械通氣患者的痰及呼吸道創(chuàng)口的分泌物送檢培養(yǎng)，力求培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確，以指導(dǎo)治療。

3.5 醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手。

勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施［4］，良好的洗手衛(wèi)生習(xí)慣能避免交叉感染，所以加強(qiáng)洗手非常重要。如在日常工作中來(lái)不及洗手時(shí)使用快速消毒液噴手，并實(shí)行7步洗手法，從而有效降低VAP的發(fā)生。

3.6 呼吸機(jī)管路、霧化器管路及其儲(chǔ)液池以及接觸黏膜的呼吸治療裝置均需滅菌處理。

3.7 氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)濕化器應(yīng)每天消毒并更換無(wú)菌水。

3.8 嚴(yán)格無(wú)菌操作:工作人員在吸痰、處理氣管切開(kāi)部位時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套等。在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作。在治療工程中盡可能減少免疫抑制劑的應(yīng)用，控制感染盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗菌藥物。

3.9 做好呼吸道感染的消毒隔離工作:

監(jiān)護(hù)室應(yīng)備有空氣消毒裝置，配備凈化工作臺(tái)。將感染與非感染患者分開(kāi)，特殊感染患者單獨(dú)安置，預(yù)防交叉感染。嚴(yán)格探視制度，家屬進(jìn)入時(shí)更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)，室溫20℃ ～22℃，濕度50% ～60%。紫外線消毒1次/d，監(jiān)測(cè)1次/d。用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄、桌面等。將空氣中的細(xì)菌菌落數(shù)控制在200 cfu/m3以下。

［1］ 許峰，羅雁紅.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷與治療.小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，9(4):202-203.

［2］ 何靜.呼吸機(jī)管路更換時(shí)間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(7):683-684.

［3］ 王繼芳.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展.當(dāng)代護(hù)士，2008，8:20-21.

［4］ 張葉風(fēng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展.臨床護(hù)理雜志，2009，8(1):65-66.