白曉紅 袁淑霞

頸動(dòng)脈支架術(shù)是近年來治療頸動(dòng)脈狹窄的新技術(shù)，可有效地治療由于頸動(dòng)脈狹窄而引起的腦缺血發(fā)作。這種技術(shù)不僅患者痛苦少，見效快，而且安全有效。我科于2008～2011年4月利用這一技術(shù)治療頸動(dòng)脈高度狹窄患者15例，臨床效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例中男14例，女1例，年齡48～72歲，臨床診斷短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)13例、腦梗死2例，使用藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，全部采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行全腦血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄，后行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在局部麻醉、痛鎮(zhèn)、鎮(zhèn)靜及心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，采用SeLdinger's穿刺股動(dòng)脈成功后，置入8F動(dòng)脈鞘，利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，距狹窄部約2～3 cm，在路徑圖指導(dǎo)下，將SpiderRX保護(hù)傘置于離狹窄部約4 cm處，必要時(shí)球囊進(jìn)行狹窄段預(yù)擴(kuò)張［1］;退出球囊導(dǎo)管，支架釋放系統(tǒng)沿8F導(dǎo)引導(dǎo)管，在導(dǎo)絲幫助下到達(dá)病灶，確定好支架的位置，然后釋放支架。術(shù)后常規(guī)抗凝3 d及抗血小板藥物治療，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月。

1.3 結(jié)果 15例患者術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周出院。13例TIA患者在每3個(gè)月的隨訪中未見TIA發(fā)作。2例腦梗死患者未再有卒中發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯恢復(fù)，目前患者能獨(dú)立生活。

2 護(hù)理［1］

2.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)士首先了解患者既往病史，評(píng)估神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心功能的狀況，詢問有無肝素、抗血小板因子和碘等藥物過敏史。了解出凝血時(shí)間、肝腎功能及血糖的情況。根據(jù)DSA和頸動(dòng)脈超聲檢查了解頸動(dòng)脈病變情況，以及顱內(nèi)血管狹窄程度。認(rèn)真向患者及其家屬講解手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)方法、過程、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)囑咐患者在術(shù)中如何配合。患者術(shù)前1周口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前1d手術(shù)區(qū)域備皮，行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前6 h禁食、水、口服藥，術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，遵醫(yī)囑術(shù)前給予安定10 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)中護(hù)理 備好急救藥品，保持靜脈通暢。為防止血壓下降、心動(dòng)過緩或血壓升高、血管痙攣等情況，應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫通、壓寧定、硝普鈉。術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者生命體征變化，注意患者是否有造影劑過敏的臨床表現(xiàn)。術(shù)中為防止患者有血栓形成，對(duì)患者行全身肝素化，并記錄肝素給予的時(shí)間和用量，根據(jù)需要及時(shí)補(bǔ)量。正確使用加壓泵，術(shù)前配合醫(yī)生進(jìn)行滴注管內(nèi)排氣，防止遺留氣泡，術(shù)中要嚴(yán)密觀察加壓泵壓力的變化，為防止血栓形成，一定要保持滴注管持續(xù)滴注。術(shù)中患者要使用大劑量造影劑，導(dǎo)管及導(dǎo)絲在推送過程中及支架釋放中可刺激頸動(dòng)脈血管發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而導(dǎo)致心動(dòng)過緩，氣囊擴(kuò)張時(shí)有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、心律失常、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。本組15例患者手術(shù)均順利完成。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h，全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察其神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，防止并發(fā)癥。

2.3.1 體位 術(shù)后給予平臥或側(cè)臥位，頭部不能過高，＜30°，患側(cè)頸部不可過度前屈，頸部避免按壓，以免影響腦血液循環(huán)。翻身幅度要小，動(dòng)作輕柔，限制活動(dòng)一周，防止支架脫落。協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理。

2.3.2 股動(dòng)脈穿刺處護(hù)理 穿刺側(cè)下肢平伸制動(dòng)，術(shù)后3～6 h拔除動(dòng)脈鞘管，穿刺部位加壓包扎24 h，術(shù)后2 h內(nèi)，1次/15 min測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，穿刺處保持干燥，隨時(shí)注意有無出血及血腫，注意觀察傷口疼痛的情況，如果患者出現(xiàn)患肢疼痛或足背動(dòng)脈搏動(dòng)下降，皮膚溫度低，可給予適量血管擴(kuò)張劑，注意患肢保持抬高，以利靜脈回流。增加飲水量，以利造影劑排除。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 患者術(shù)后局部腦灌注得以改善，但有可能血管成形擴(kuò)張時(shí)發(fā)生血管損傷、微栓子釋放等，可出現(xiàn)血管痙攣、支架血栓及卒中等并發(fā)癥。術(shù)后觀察頸動(dòng)脈狹窄及血運(yùn)改善情況，給予頸動(dòng)脈超聲監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率(≥60次/min)，觀察是否有頸部包塊、頸痛、頭痛、頭暈、偏盲、失語、肢體是否有抽搐或癱瘓加重等。術(shù)后24 h評(píng)估1次/h。本組病例有1例患者由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，在術(shù)中出現(xiàn)血壓下降和心率緩慢，經(jīng)靜脈使用多巴胺和阿托品后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

2.3.4 做好出凝血的觀察與護(hù)理 支架置入術(shù)后為防止血栓形成，口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。為防止血管痙攣，尼莫通靜脈泵入2～3 d，用藥過程中監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血4項(xiàng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)用藥，嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或紫癜、大小便顏色及其他臟器有無出血征象。

2.3.5 出院指導(dǎo) 出院前護(hù)士根據(jù)每位患者的病因做好衛(wèi)生宣教，如低鹽、低脂肪飲食、戒煙戒酒，合理治療心臟病、糖尿病、高血脂等的重要性，定期參加鍛煉。告知患者及家屬復(fù)診時(shí)間，讓患者了解出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征需要及時(shí)就診，按時(shí)服藥防止血栓再形成，以利身體恢復(fù)。

總之，頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床，并取得了滿意的療效，充分做好手術(shù)前后的護(hù)理，是增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保障，幫助患者早日恢復(fù)健康。

［1］ 徐芳.頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(3):231-323.