張學斌 沈業(yè)彤 張子玉

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)常見骨折之一，嚴重者常合并半月板、側(cè)副韌帶及交叉韌帶的損傷，如果治療不當會影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。我們對83例脛骨平臺骨折患者進行了手術(shù)治療觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料83例脛骨平臺骨折患者，男44例，女39例;年齡23～75歲。致傷原因:交通事故傷53例，墜落傷12例，摔傷11例，重物砸傷7例。骨折分型按Schatzker分類法[1]，包括I型10例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例，V型6例，Ⅵ型9例。所有患者均行脛骨正、側(cè)位X線片、CT平掃加三維重建及MRI檢查確診。

1.2 治療方法本組均采用手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前檢查，硬膜外麻醉，在氣囊止血帶止血下進行手術(shù)。I型骨折經(jīng)膝外小切口撬撥復位，C型臂X線透視見復位良好后用松質(zhì)骨螺釘固釘。Ⅱ～Ⅲ型骨折常伴有移位，采用前外側(cè)切口，切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板、交叉韌帶有無損傷，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬平，于脛骨外側(cè)放置“L”型或高爾夫型鋼板固定。Ⅳ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，脛骨內(nèi)側(cè)“T”型或高爾夫型鋼板固定。V～Ⅵ型采用前正中切口或前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口，放置雙鋼板或外側(cè)支持鋼板加內(nèi)側(cè)拉力螺釘或外側(cè)單獨應用鎖定加壓鋼板，避免和減輕術(shù)后骨碎塊再移位。術(shù)中對交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷同期進行必要的修復或重建。如發(fā)現(xiàn)半月板破碎嚴重，無法修補則切除塌陷骨折于平臺處縱形劈開，用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺撬起復位，平整關(guān)節(jié)面，骨缺損處植入自體松質(zhì)骨，植骨充分壓實，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負壓引流，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，分層縫合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療，在關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負壓引流，引流液＜50 ml后拔管;48 h內(nèi)拔除?；颊哂谛g(shù)后2～3 d開始行股四頭肌功能鍛煉，3～5 d開始CPM膝關(guān)節(jié)功能康復鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)X線片骨折愈合情況3個月開始部分負重，5個月完全負重。

1.3 療效評定采用國際上通用的美國特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(Hss)法[2]，滿分為100分，優(yōu):85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分。

2 結(jié)果

本組83例患者的手術(shù)均順利成功。術(shù)后經(jīng)6～24個月隨訪，切口Ⅰ期愈合，骨折無延期愈合或畸形愈合及不愈合，無植骨壞死發(fā)生。經(jīng)療效評定，優(yōu)53例、良23例、中5例、差2例，優(yōu)良率91.6%。

3 討論

脛骨平臺骨折由于強大的內(nèi)翻或外翻應力合并軸向載荷的作用及股骨髁對脛骨平臺的剪切和壓縮應力可導致劈裂骨折、塌陷骨折或兩者并存，而且常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。因此，術(shù)前對受傷肢體的X線、CT檢查或三維重建及MR檢查都是必不可少的，尤其應注意是否合并有脛骨平臺后髁的冠狀面骨折。術(shù)前對骨折及軟組織損傷的正確診斷對手術(shù)方式的選擇，內(nèi)固定器的選擇及植骨量的準備等十分重要。在考慮手術(shù)時，要對影像學資料仔細分析，根據(jù)Schatzker分類法的骨折分型和不同病情制定出相應的手術(shù)入路、固定方式，充分評估局部軟組織條件確定手術(shù)時機，一般認為除急診手術(shù)外，大多數(shù)患者需要在傷后7～14 d手術(shù)，以局部腫脹消除皮膚可見明顯皺紋為依據(jù)。手術(shù)應強調(diào)對骨的穩(wěn)定性重建和力線的恢復，因此準確的復位、相對堅強合理的固定方式、滿意的植骨技術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵所在[3]。脛骨平臺的手術(shù)治療，應注意以下幾點:關(guān)節(jié)面的解剖復位，堅強的內(nèi)固定，足量的植骨，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重建。關(guān)節(jié)面的解剖復位至關(guān)重要，而使關(guān)節(jié)面解剖復位的前提，沒有軟骨面的缺損，而平臺骨折大部分存在關(guān)節(jié)軟骨面下陷于平臺松質(zhì)骨內(nèi)，復位后松質(zhì)骨留有缺損，關(guān)節(jié)面固定困難，使關(guān)節(jié)面復位固定成為平臺骨折復位的關(guān)鍵[4]。切開復位內(nèi)固定時應注意保護骨折端血供，盡量減少剝離骨膜，對有條件者可在微創(chuàng)下手術(shù)。選擇內(nèi)固定材料時應盡量選擇組織相容性好，與脛骨髁匹配的材料。骨折面有塌陷時必須將其充分撬起，并清除骨折端小的碎片以免影響復位。盡可能達到堅強的內(nèi)固定，單純的拉力螺釘難以對剪應力提供足夠的穩(wěn)定，用以起支撐作用的鋼板不僅可以支撐骨皮質(zhì)，還可以固定鋼板近端的螺絲釘。對移位明顯的骨折盡量使用支撐鋼板，這樣可以牢固固定，防止脛骨平臺塌陷。鋼板置入前應嚴格塑形，使其與脛骨髁外形匹配。術(shù)中應注意對交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷同期進行必要的修復或重建。

術(shù)后早期活動對關(guān)節(jié)功能恢復非常重要。因為早期適當活動能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液循環(huán)，對于防止關(guān)節(jié)僵硬粘連、促進關(guān)節(jié)面恢復平滑具有積極作用。按上述治療原則，本組83例患者的手術(shù)均順利成功。術(shù)后經(jīng)6～24個月隨訪，切口Ⅰ期愈合，骨折無延期愈合或畸形愈合及不愈合，無植骨壞死發(fā)生。經(jīng)療效評定，優(yōu)53例、良23例、中5例、差2例，優(yōu)良率91.6%，療效滿意。

總之，脛骨平臺骨折治療的目的是最大限度地恢復膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療時必須全面考慮，嚴格掌握手術(shù)指征，根據(jù)病情選擇合理的手術(shù)方法，術(shù)后應及時進行正確的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。只有這樣，才能保證手術(shù)成功，提高臨床療效?？茖W技術(shù)出版社，2005:119-120.

[2]呂厚山，張洪，關(guān)振鵬，等.膝關(guān)節(jié)外科學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:601-603.

[3]羅強，呂宗蓉，林科夫.128例脛骨平臺骨折的手術(shù)治療觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(22):3416-3417.

[4]林濤，劉清毅，林宏.手術(shù)治療脛骨平臺骨折64例臨床分析.西部醫(yī)學，2011，23(3):515-516.