林學(xué)俊 朱興平 何玲 宋紅娟

先天性上瞼下垂是眼科常見(jiàn)病，其治療方法為手術(shù)治療。過(guò)去，提上瞼肌縮短術(shù)因其符合生理解剖，術(shù)后瞼緣弧度自然，并發(fā)癥少，而作為輕中度上瞼下垂的首選術(shù)式。從2006年2月至2009年10月間，我們用提上瞼肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年2月至2009年10月間，我們共收治了14例16眼重度先天性上瞼下垂患者。其中男11例13眼、女3例3眼，年齡7～26歲，平均10.85歲?；颊呔聪忍煨陨喜€下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，提上瞼肌活動(dòng)度＜4 mm(berke法)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者為雙眼上瞼下垂者，按重瞼線(xiàn)設(shè)計(jì)皮膚切口，單眼上瞼下垂患者，參照對(duì)側(cè)眼瞼設(shè)計(jì)皮膚切口。

1.2.2 用2%利多卡因，作局部浸潤(rùn)麻醉，作瞼緣牽引縫線(xiàn)。

1.2.3 切開(kāi)皮膚，剪去皮下輪匝肌條帶，暴露瞼板及瞼板上緣提上瞼肌附著點(diǎn)，剪開(kāi)附著點(diǎn)。將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪作為整體與其后面的球結(jié)膜分離，再將提上瞼肌與其前面的眶隔、眶脂肪分離。縱形切開(kāi)提上瞼肌內(nèi)外側(cè)端使其成為一游離的舌形瓣。充分暴露Whtinall韌帶，并沿游離瓣內(nèi)外側(cè)的延長(zhǎng)線(xiàn)剪斷Whtinall韌帶，此時(shí)的游離提上瞼肌瓣具備良好的活動(dòng)度。

1.2.4 在距游離瓣斷端適當(dāng)?shù)木嚯x作三組預(yù)置縫線(xiàn)并縫合于瞼板上1/3處對(duì)應(yīng)三點(diǎn)，讓患者端坐平視，調(diào)整眼瞼緣至角膜上緣0～1 mm水平，上瞼弧度良好，去除多余的提上瞼肌，加固縫合提上瞼肌斷端與瞼板2～4針。

1.2.5 帶瞼板縫合皮膚，術(shù)后常規(guī)換藥，觀察瞼裂閉合情況，5～7 d拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):按平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜上緣0～2 mm為良好，3 mm以上為矯正不足。14例16眼中，有12例14眼矯正良好。一次手術(shù)成功率87.50%。術(shù)后1～2個(gè)月，眼瞼弧度自然，額紋變平，代償頭位糾正，瞼裂閉合良好，無(wú)暴露性角膜炎發(fā)生。隨訪(fǎng)6個(gè)月至一年，未見(jiàn)上瞼下垂術(shù)后回退。2例2眼矯正不足，于術(shù)后3～6個(gè)月，作第二次提上瞼肌縮短術(shù)，獲得滿(mǎn)意效果。二次手術(shù)成功率100%。

3 討論

在2003年2月至2009年10月間，我們給14例16眼重度先天性上瞼下垂患者施行提上瞼肌縮短術(shù)，我們認(rèn)為手術(shù)中該注意的問(wèn)題如下。

3.1 提上瞼肌腱膜的分離先天性上瞼下垂是因?yàn)樘嵘喜€肌和Muller氏肌功能不全或喪失引起。由于其功能的不可逆性，只有通過(guò)機(jī)械縮短提上瞼肌復(fù)合體的方法，使其力量加強(qiáng)以矯正上瞼下垂。特別是重度上瞼下垂，需將提上瞼肌超長(zhǎng)量縮短，且肌瓣-瞼板吻合點(diǎn)前移[1]。這就要求術(shù)中:將提上瞼肌腱膜Muller氏肌復(fù)合體完整地與前面的眶隔、后面的球結(jié)膜、下方的瞼板附著點(diǎn)干凈的分離，形成一游離的長(zhǎng)寬適中的舌形瓣膜，以備調(diào)整眼位時(shí)有一個(gè)可供選擇的肌肉長(zhǎng)度范圍。由于重度先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌發(fā)育不良，肌肉菲薄，肌力差，術(shù)中腱膜易破損。這就要求術(shù)者有一個(gè)良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，選擇自己熟悉的分離方法，耐心細(xì)致地完成每一步分離。切忌過(guò)多地?cái)_動(dòng)眶隔及其內(nèi)的脂肪，粗暴地分離提上瞼肌腱膜Muller氏肌復(fù)合體與球結(jié)膜。

3.2 Whtinall韌帶Whtinall韌帶為提上瞼肌近眶上緣處的肌膜增厚而形成，亦稱(chēng)上橫韌帶或節(jié)制韌帶。它位于提上瞼肌前面，也可包圍肌肉。韌帶顳側(cè)部分?jǐn)U展到眶部淚腺，鼻側(cè)部分與滑車(chē)筋膜相連，在某些程度上起限制上瞼過(guò)分運(yùn)動(dòng)的作用[2]。在提上瞼肌縮短術(shù)中，應(yīng)該充分暴露Whtinall韌帶，并沿提上瞼肌瓣的內(nèi)外側(cè)位延長(zhǎng)線(xiàn)上剪斷該韌帶(注意勿損傷淚腺及上斜肌)。這在提上瞼肌縮短術(shù)中非常重要。剪斷韌帶后，由于Whtinall韌帶的限制作用解除，提上瞼肌瓣膜完全松動(dòng)，活動(dòng)度、彈性明顯增強(qiáng)，大大地提高了提上瞼肌縮短術(shù)的矯正效果。

3.3 縮短量在制作完成一個(gè)完整的、活動(dòng)度良好的、可供選擇長(zhǎng)度的提上瞼肌瓣膜后，縮短量的選擇依賴(lài)于上瞼下垂的嚴(yán)重程度及提上瞼肌瓣膜的質(zhì)感、彈性、活動(dòng)度。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，一兩次就能選擇合適的縮短量，達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果。而經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)生往往需要多次調(diào)整，也基本能達(dá)到一個(gè)理想的眼瞼位置。提上瞼肌縮短術(shù)后回退的病例，多數(shù)為縮短量不足。因此術(shù)中可適當(dāng)過(guò)矯，以補(bǔ)償回退量。我們的體會(huì)是:提上瞼肌腱膜薄，質(zhì)感、彈性差，調(diào)整縫線(xiàn)使上瞼緣位于上方角膜緣水平。腱膜厚，質(zhì)感、彈性良好，調(diào)整縫線(xiàn)使上瞼緣位于上方角膜緣下1 mm水平。

治療上瞼下垂的手術(shù)方法有多種。臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)往往會(huì)根據(jù)自己對(duì)每一種術(shù)式的理解把握及熟練程度，術(shù)后的效果、并發(fā)癥等作出自己的選擇。提上瞼肌縮短術(shù)由于術(shù)后眼瞼弧度自然流暢，手術(shù)本身符合眼瞼正常生理特點(diǎn)，手術(shù)操作可控性強(qiáng)，二次操作不復(fù)雜，并發(fā)癥少，深受本人喜愛(ài)。只要制作好完美的提上瞼肌腱膜瓣，調(diào)整好縮短量，一樣可以使重度上瞼下垂獲得較好的手術(shù)療效。

[1]陳濤，李冬梅，趙穎.提上瞼肌縮短前徙術(shù)治療重度先天性上瞼下垂療效觀察.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(2):196-198.

[2]宋琛.手術(shù)學(xué)全集眼科卷.人民衛(wèi)生出版社，1994:186-187.