陳群 宋李軍 方加虎 李翔

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多為外力直接撞擊肩部引起。臨床上并不少見，患者多為青壯年。Tossy根據(jù)鎖骨移位的方向和程度分為六型，Ⅲ型以上多需手術(shù)治療，臨床上治療方法很多，我們自2008年5月至2010年10月采用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位42例，均取得滿意療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組42例，男29例，女13例;年齡21～65歲，平均35歲。左側(cè)27例，右側(cè)15例。車禍傷22例，摔傷11例，其他傷9例。合并其他部位骨折17例。其中TossyⅢ型33例，TossyIV型4例，TossyV型5例，TossyVI型0例。均為單側(cè)無(wú)血管神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10 d，手術(shù)時(shí)間30～60 min，術(shù)中出血5～50 ml，所有病例均用鎖骨鉤鋼板治療。內(nèi)固定材料由辛迪斯公司提供。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者沙灘椅位，患肩墊高。自鎖骨外1/3至肩峰切開皮膚。暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的軟組織、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤，檢查喙鎖韌帶斜方肌和三角肌的損傷情況。用鋼板的鉤部緊貼肩峰下插入肩鎖關(guān)節(jié)后的肩峰下，鋼板置于鎖骨上，下壓鋼板使脫位完全復(fù)位。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)阻擋無(wú)彈響，透視證實(shí)復(fù)位良好，鋼板在位后，鉆孔上好螺釘。鉆孔時(shí)要注意保護(hù)鎖骨下血管神經(jīng)。根據(jù)受損情況修復(fù)肩鎖韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點(diǎn)。關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理三角巾懸吊患肢，1周后在能耐受疼痛的情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，3周后開始完全功能鍛煉。6周內(nèi)避免患肢用力進(jìn)行提推動(dòng)作，直至肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、鋼板松動(dòng)、斷釘、脫鉤情況。6周后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。3個(gè)月后攝片:肩鎖關(guān)節(jié)和喙突鎖骨間隙正常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。優(yōu)38例，(無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙＜5 mm);良4例，(微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～18°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm);差0例，(疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)＜90°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位)，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 肩鎖骨關(guān)節(jié)的解剖及脫位分型肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰構(gòu)成關(guān)節(jié)，內(nèi)有纖維軟骨盤。正面看，關(guān)節(jié)面由外上位向內(nèi)下傾斜50°，關(guān)節(jié)囊薄弱，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴于喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。此外附于肩峰及鎖骨的三角肌和斜方肌也有加強(qiáng)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng)，而喙鎖韌帶則主要控制其上下活動(dòng)，肩鎖關(guān)節(jié)大約有20°的活動(dòng)范圍，幾乎參于肩關(guān)節(jié)的所有活動(dòng)，肩鎖關(guān)節(jié)病變必然會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的功能。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常見損傷是由摔倒時(shí)肩部著地，外力作用于肩峰，傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶而導(dǎo)致其脫位[2]。Tossy根據(jù)鎖骨移位的方向和程度分為:I型損傷肩鎖韌帶部分損傷，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Ⅱ型損傷肩鎖韌帶完全損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)定。Ⅲ型損傷肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全損傷，鎖骨外端翹起。Ⅳ型損傷肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端向后方穿如斜方肌內(nèi)。V型損傷實(shí)際為更嚴(yán)重的Ⅲ型損傷，鎖骨外端翹起位于頸部皮下。VI型損傷肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下方移位至肩峰下或喙突下，少見[3]。

3.2 鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)點(diǎn)鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合微創(chuàng)觀念而設(shè)計(jì)的一種新型內(nèi)固定器械。通過(guò)肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨遠(yuǎn)端鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持久而穩(wěn)定的壓力，從而使鎖骨遠(yuǎn)端不能向上脫位。尖鉤位于肩峰后下方，對(duì)肩袖的影響小。不易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中將尖鉤插入肩峰下，遠(yuǎn)端鋼板下壓鎖骨遠(yuǎn)端使其復(fù)位，并用螺釘固定，有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)三個(gè)方向的移勁。這樣一來(lái)，既可對(duì)脫位的關(guān)節(jié)起到良好的固定作用，利于韌帶的修復(fù)，又不限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，具有固定可靠、有利于早期功能鍛煉和不干擾肩鎖關(guān)節(jié)面等優(yōu)點(diǎn)[4]。

3.3 我們體會(huì)的手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 患者采用沙灘椅位，上身傾斜30°，患肩墊高，頭頸偏向健側(cè)，否則術(shù)中會(huì)影響操作。

3.3.2 切口略偏向后方，術(shù)中暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清除碎裂軟骨盤及嵌人的軟組織以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在肩峰后方捫及圓弧骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)其切開一橫行小口，剝離骨膜和軟組織，鎖骨鉤緊貼肩峰順勢(shì)插入，使骨膜和軟組織在鉤部的下方而非上方。我們?cè)缙诘牟±闯浞肿⒁膺@一點(diǎn)，術(shù)后患者在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)感疼痛，可能是肩峰下撞擊和嵌壓軟組織水腫所致，后期病例經(jīng)此處理，無(wú)相應(yīng)癥狀發(fā)生。

3.3.3 選用4孔鎖骨鉤鋼板，過(guò)長(zhǎng)的鋼板易產(chǎn)生不服帖。鎖骨只需剝離上方骨膜，僅在相應(yīng)鋼板近端第2孔的位置剝離前后骨膜，用持骨鉗夾住鋼板和鎖骨下壓，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)阻擋無(wú)彈響，透視證實(shí)復(fù)位良好，鋼板在位后，依次在第1孔，第3孔，前方孔和第2孔轉(zhuǎn)孔上螺釘。

3.3.4 復(fù)位時(shí)需下壓上翹的鎖骨，同時(shí)注意將鎖骨遠(yuǎn)端向前方推。鋼板下壓的力量越大，傳遞到遠(yuǎn)端鉤部對(duì)肩峰的壓力也越大，此摩擦力是防止前后方脫位的主要因素[5]。如壓力過(guò)大，可改用深鉤，否則易造成肩峰骨融解，在一些術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間取出鋼板的病例中，我們觀察到鋼板遠(yuǎn)端鉤部上方出現(xiàn)了明顯的磨損。

3.3.5 肩鎖關(guān)節(jié)囊必須修復(fù)，這是防止再脫位的因素之一。而損傷的肩鎖、喙鎖韌帶自然對(duì)合靠攏，可經(jīng)由疤痕形成而得到修復(fù)[6]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并三角肌、斜方肌在鎖骨的止點(diǎn)撕裂的，則需修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。

4 結(jié)論

鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)位良好、固定可靠、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)的有效方法。注意一些手術(shù)中操作技巧和細(xì)節(jié)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快手術(shù)速度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromicu ligament transfer.Arch Orthop Traum Surg，1986，106(1):8-11.

[2]龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷和治療.中華骨科雜志，2004，25(4):240-244.

[3]Tossy JD，Mead ND，Sigmond HM.A cromioclavicular separation:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop Relat Res，1963，(28):111-119.

[4]常山，閆廣華，嚴(yán)小虎，等.TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位.實(shí)用骨科雜志，2009，15(7):491-492.

[5]仲飆，陳華，孫輝，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(1):41-43.

[6]Faraj AA，Ketzer B.The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injures.Report of ten cases.Acta Orthop Belg，2004，67(5):448-451.