劉芳

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中要求:“醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合格處方，對不合理用藥及時予以干預”［1］。我院從2008年制定了“處方點評制度”和“處方評價標準”，由臨床藥師每月對全院處方進行抽查評價，并通過業(yè)務部在《醫(yī)療護理質(zhì)量簡報》上通報。上述方法堅持3年來，我院門診處方書寫質(zhì)量與合理用藥水平逐年提高，我院處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集兗州市鐵路醫(yī)院2008～2010年門診處方共25965張。

1.2 方法 由臨床藥師每月隨機抽取1～2 d的處方進行評價;內(nèi)容包括統(tǒng)計不合格處方張數(shù)和處方合格率;填寫不合格處方登記表，對不合格處方進行登記(登記項目包括科室、處方醫(yī)師、不合格內(nèi)容等);從中隨機抽查100張?zhí)幏教顚憽短幏近c評工作表》，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警;對處方抽查情況及不合格處方內(nèi)容進行匯總分析，并寫出處方分析評價，評析醫(yī)師處方質(zhì)量。業(yè)務部每月在《醫(yī)療護理質(zhì)量簡報》上通報處方抽查結(jié)果及處方分析評價內(nèi)容。

2 評價方法

臨床藥師通過對處方書寫規(guī)范性和用藥合理性兩個方面進行評價。

2.1 處方書寫評價

2.1.1 處方前記書寫評價 處方前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診號、科別、臨床診斷、開具日期。我院處方抽查中關(guān)于處方前記存在的問題主要有:處方前記書寫缺項，如無年齡、無診斷或診斷不明確，使藥房在處方調(diào)配時很難履行合理用藥方面的監(jiān)督責任，從而出現(xiàn)誤用等藥源性糾紛。造成這些問題的主要原因包括:醫(yī)師對現(xiàn)行《處方管理辦法》內(nèi)容學習不夠、重視不夠，安全意識、責任意識不到位。

2.1.2 處方正文書寫評價 處方正文應分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，現(xiàn)行《處方管理辦法》還要求開具藥品時使用藥品通用名。處方正文存在用商品名或別名開具處方現(xiàn)象，劑型、劑量缺項或不清;處方修改處無醫(yī)師簽名或有簽名無修改日期。如:處方上書寫“硫酸嗎啡緩釋片1盒”，正確的書寫應為“硫酸嗎啡緩釋片0.03 g×10片×1盒”，而部分處方只寫1盒，無規(guī)格和數(shù)量。再如處方書寫“倍他樂克片”，正確的書寫應寫其通用名稱“酒石酸美托洛爾片”。

2.1.3 處方后記書寫評價 處方后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用章，藥品金額，審核、調(diào)配、核對發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。主要問題表現(xiàn)在醫(yī)師簽字不規(guī)范、簽名潦草無法辨認，處方無調(diào)劑藥師和核發(fā)藥師簽名或由同一人簽名。處方后記需醫(yī)師和調(diào)劑藥師、核發(fā)藥師簽名，但由于某些原因(如患者太多等)使得簽名不完整或忘記簽名，一旦發(fā)生問題，則可能帶來糾紛與麻煩，應引起醫(yī)藥工作者的重視。

2.2 處方用藥合理性評價 依據(jù)《處方管理辦法》中對藥師審核處方用藥適宜性的七條原則，參考藥品使用說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等對處方用藥合理性進行系統(tǒng)分類和評價。

2.2.1 規(guī)定必須做皮試的藥品未注明皮試結(jié)果 對于必須做皮試的藥品，患者做過敏試驗后須注明皮試結(jié)果，以便藥師根據(jù)皮試結(jié)果決定是否發(fā)藥。如青霉素說明書上明確寫明應用本品前需詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，經(jīng)20 min后，觀察皮試結(jié)果，呈陽性反應者禁用。存在的問題為患者已按醫(yī)囑做過敏試驗，但處方上未標明皮試結(jié)果，此種現(xiàn)象在我院處方中還存在，應引起重視。需做皮試的藥品還有復方泛影葡胺注射液、青霉素類抗生素、精制破傷風抗毒素注射液等。

2.2.2 處方用藥與臨床診斷不相符 如診斷為高血壓、慢性心力衰竭，用藥為二甲雙胍緩釋片，該處方用藥明顯與診斷不符，主要原因為患者有上述2種病同時伴有糖尿病，而醫(yī)生診斷書寫不完整。

2.2.3 劑量、用法不正確 如兒科8歲患者使用注射用阿莫西林鈉，每次2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。注射用阿莫西林鈉為青霉素類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等屬時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，或者一個給藥間隔內(nèi)超過MIC的時間必須大于40%～50%方可達到良好的殺菌效果，此類抗生素無抗菌后效應(PAE)，其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，一般3～4個半衰期給藥1次，日劑量分3～4次給藥［2］。阿莫西林血消除半衰期為1.08 h，小兒一日劑量應按體重50～100 mg/kg，分3～4次給藥，門診一日量單次靜脈滴注不妥，一方面達不到有效的血藥濃度，另一方面增加不良反應的發(fā)生率和耐藥性的產(chǎn)生。

2.2.4 選用劑型與給藥途徑不合理 如硝酸甘油片用法寫為沖服，正確用法應為舌下含服。這可能是由于我院為電子處方，醫(yī)師在選擇用法上點擊錯誤所致。

2.2.5 重復給藥現(xiàn)象 有些藥物為復方制劑，與其他藥物合用時，應考慮藥物某些成分是否相同;有些藥物作用機制相同，沒有必要合用。例如，診斷為2型糖尿病，處方予消渴丸和格列本脲片，二者均為降糖藥，而且消渴丸是含有格列本脲的中西藥復方制劑，聯(lián)用會增強降血糖作用，并有造成低血糖的危險。

2.2.6 存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 例如，診斷為泌尿系感染待查，處方予復方磺胺甲惡唑片、碳酸氫鈉片和鹽酸環(huán)丙沙星片口服。環(huán)丙沙星藥品因尿堿化劑可降低鹽酸環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導致結(jié)晶尿及腎毒性，服用環(huán)丙沙星時應避免同用堿化劑，宜多飲水，保持24 h尿量在1200 ml以上;復方磺胺甲惡唑片可引起腎損害，發(fā)生結(jié)晶尿、血尿和管型尿，偶有患者發(fā)生間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死的嚴重不良反應，尿堿化藥可增強磺胺藥在堿性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服用復方磺胺甲惡唑片宜同服碳酸氫鈉并多飲水。因此環(huán)丙沙星不宜與復方磺胺甲惡唑片和碳酸氫鈉片同服，建議更換抗菌藥物。

2.2.7 其他用藥不適宜情況例如，診斷為十二指腸球部潰瘍，處方給予雷貝拉唑腸溶片20 mg，1次/d;枸櫞酸莫沙比利5 mg，3 次/d;鋁鎂加混懸液 15 ml∶1.5 g，3 次/d;均連用 14 d(慢性病)。本病例中枸櫞酸莫沙比利為促胃腸動力藥。據(jù)《中國國家處方集》，“消化性潰瘍患者存在胃動力異常。十二指腸潰瘍時胃排空增快，而胃潰瘍時多有胃排空延緩，且胃潰瘍患者多合并十二指腸胃反流。因此不同部位(十二指腸/胃)的消化性潰瘍應該選擇不同類型(抑動力/促動力)的胃腸動力藥?！睂τ谖笣儯改c促動力藥通過加強胃排空而使細菌不能在胃內(nèi)久留，可減少潰瘍創(chuàng)面感染的機會;同時也減輕食物對胃竇部G細胞和壁細胞的刺激，從而幫助減少抑酸劑的用量。枸櫞酸莫沙比利可作為輔助治療，用以消除胃竇部潴留，但顯然該藥并不適合胃排空增快的十二指腸球部潰瘍。

3 討論

3.1 我院落實處方點評制度，成效顯著，處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，達到了醫(yī)院管理年檢查有關(guān)規(guī)定處方合格率不低于95%的要求。

3.2 處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟等多方面的意義。它反映了患者的基本情況和疾病特征，處方規(guī)范書寫要求醫(yī)生在開具處方時應認真填寫處方上的每一項。字跡潦草、缺項、錯填易造成藥師在調(diào)劑時判斷錯誤，從而影響患者用藥、延誤治療。通過處方抽查可嚴格醫(yī)生對處方書寫質(zhì)量的要求，使其盡量避免處方不規(guī)范、不標準，確保臨床用藥的安全性和有效性［3］。

3.3 藥師應認真審核處方，調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時通知醫(yī)師。臨床藥師應加強合理用藥督導檢查，定期做好處方抽查工作并進行處方點評，對不合格處方醫(yī)師要做好登記，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，以提高處方質(zhì)量，進一步提高合理用藥水平。將處方質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，定期在全院通報，引起醫(yī)師的重視。

醫(yī)師難以全面掌握藥品的適應證、禁忌證、規(guī)格、用法、用量等，這就要求藥師要指導臨床合理用藥，把好處方調(diào)劑關(guān)。藥劑人員要嚴格按照處方管理辦法的要求，在用藥適宜性的審核上下功夫。同時藥師應加強對藥理學、藥代動力學、藥效學以及臨床相關(guān)知識的學習，提高自己的專業(yè)知識、技術(shù)水平和溝通能力。

實踐證明藥師通過評價處方，對處方書寫規(guī)范性和用藥合理性進行評價，定期總結(jié)處方中的常見問題并向臨床醫(yī)師反饋，能促進臨床醫(yī)師提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，成績顯著。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法.中華人民共和國衛(wèi)生部第53號，2007，02(14).

［2］戴自英，劉裕昆，汪復.實用抗菌藥物學.第2版.上海科學技術(shù)出版社，1998.

［3］趙語，魏瑩，劉貴娟.門診處方的評價方法.中國藥業(yè)，2009，18(3):41-42.