蔣志宏 剛麗 張新莉

老年重癥肺炎是老年人最常見的感染性疾病，其臨床具有起病隱匿、病情危重、進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)。本文回顧分析了2010年1月至2010年9月，我院EICU病房共收治86例老年重癥肺炎患者的臨床資料，體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組86例，男48例，女38例，年齡65～95歲，平均(73.4±15.8)歲。所有病例符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(草案)或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》(草案)中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。其中社區(qū)獲得性肺炎33例，醫(yī)院獲得性肺炎53例，分別占38%和62%。其中76例合并基礎(chǔ)疾病，COPD 41例，腦血管病后遺癥32例，糖尿病25例，冠心病、心力衰竭23例，術(shù)后6例，腎功能不全 6例，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良15例，惡性腫瘤3例。合并一種疾病15例，兩種疾病26例，三種及以上21例。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床最為常見的癥狀為呼吸頻率加快及呼吸困難(70/86，81.4%)，其次意識(shí)障礙(38/86，44.2%)，發(fā)熱(30/86，34.9%)，咳嗽 (23/86，26.7%)、咳痰 (13/86，15.1%)，合并誤吸(10/86，11.6%)，部分患者出現(xiàn)納差、精神萎靡。體格檢查多可發(fā)現(xiàn)血壓下降、肺部出現(xiàn)濕啰音、胸腔積液、低蛋白血癥、尿少。入住ICU后均在未應(yīng)用抗生素之前留取痰液行痰培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。

1.3 輔助檢查 胸片或肺CT提示多個(gè)肺葉斑片狀或片狀陰影，其中左肺炎(24/86，27.9%)，右肺炎(40/86，46.5%)，雙肺炎(22/86，25.6%)，胸腔積液18例。白細(xì)胞升高80例，≥10×109/L［(13.6±5.9)×109/L］，白細(xì)胞減少6例，≤4×109/L［(2.8±1.1)×109/L］血小板減少2例，≤100×1012/L;貧血13例，白蛋白低于30 g/L 31例;消化道出血43例，Ⅰ型呼吸衰竭41例，Ⅱ型呼吸衰竭15例，肝功能異常13例，電解質(zhì)紊亂35例，低血糖2例，并發(fā)1～2個(gè)臟器功能不全36例，合并3個(gè)及以上臟器功能不全19例。

1.4 病原學(xué)結(jié)果 CAP患者5例未檢出致病菌，檢出革蘭陰性菌22株，分別為銅綠假單胞菌9株，大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌4株，流感嗜血桿菌3株，鮑曼不動(dòng)桿菌1株。檢出陽(yáng)性菌10株，分別為肺炎鏈球菌7株，葡萄球菌3株。白色念珠菌2例。7例患者檢出2種病原菌，1例患者檢出3種病原菌。HCAP患者2例未檢出致病菌，檢出革蘭陰性菌40株，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌14株，銅綠假單胞菌9株，大腸埃希菌9株，肺炎克雷伯菌7株，奇異變形桿菌1株。檢出陽(yáng)性菌15株，分別為MRSA 11株，腸球菌4株。白色念珠菌2株，熱帶念珠菌1株，光滑念珠菌1株，曲霉菌1株。25例患者檢出2種病原菌，12例患者檢出3種病原菌。

1.5 治療

1.5.1 入住后需要?dú)夤懿骞芡〞硽獾?1例，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min 36例(包括氣管插管未機(jī)械通氣)，機(jī)械通氣50例。

1.5.2 抗生素應(yīng)用 選擇較為廣譜的、殺菌力強(qiáng)的藥物，存在誤吸的患者予替硝唑聯(lián)合抗炎治療。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。

1.5.3 祛痰、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控血糖水平、控制血壓、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、抑酸、預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

86例中治愈14例，好轉(zhuǎn)20例，死亡45例，放棄7例。

3 討論

3.1 肺炎是老年人最常見疾病之一，具有發(fā)病率高、起病隱匿、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道老年重癥肺炎的病死率高達(dá)50%以上［3］。本組86例中死亡45例，死亡率為52.3%，與報(bào)道的相符。由于老年人解剖及生理功能的下降，多存在基礎(chǔ)疾病，因此發(fā)病率高。而且由于目前普通肺炎患者多因各種原因不及時(shí)就醫(yī)或者先自己服用藥物，治療不得當(dāng)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，也是最終出現(xiàn)病死率高的原因之一。

3.2 臨床表現(xiàn)不典型，常被原發(fā)病癥狀所掩蓋。①臨床上以呼吸急促、呼吸困難、意識(shí)障礙、發(fā)熱為首發(fā)癥狀較常見，而咳嗽、咳痰則常因?yàn)槔夏耆丝人苑瓷錅p弱，呼吸道癥狀不明顯而發(fā)生誤診或漏診。由于患者氣道干燥、形成痰栓，不能咳出;或因意識(shí)障礙不能自主咳痰，而表現(xiàn)出氣道受阻的征象，如呼吸急促、呼吸困難等。②老年人對(duì)缺氧耐受力差。本文中有近一半的患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，經(jīng)全面檢查，排除其他新發(fā)疾病。因此，對(duì)于老年人無(wú)明顯原因的意識(shí)障礙，要考慮到肺炎的可能。③老年人體溫調(diào)節(jié)功能下降，對(duì)發(fā)熱耐受性低。一旦早期出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、食欲下降等癥，需注意觀察體溫變化。④老年人臟器儲(chǔ)備功能低，免疫力下降，一旦受到應(yīng)激因素，如感染、外傷、手術(shù)等，可以造成臟器功能迅速惡化，甚至出現(xiàn)不可逆的臟器功能衰竭。⑤易引起水、電解質(zhì)紊亂。本組有40.7%出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥。低鈉血癥易引起腦水腫，危及生命，值得重視，需及時(shí)糾正。其次是低鉀血癥，與進(jìn)食不足、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等有關(guān)。⑥老年重癥肺炎患者易合并多重細(xì)菌感染，長(zhǎng)期住院患者繼發(fā)耐藥的革蘭氏陰性桿菌及真菌感染的機(jī)會(huì)更大［4］。本組死亡病例中，主要以革蘭陰性菌檢出率最高，多為兩種或三種致病菌并存。

3.3 對(duì)于86例患者治療方面的體會(huì)如下。①早期明確診斷，采取重拳猛擊策略。選用廣譜的、殺菌力強(qiáng)的抗生素，注意存在二重感染的危險(xiǎn)因素，必要時(shí)聯(lián)合用藥。密切追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)降階梯治療。早期、有效的控制感染是肺炎治愈的關(guān)鍵。本組治愈病例，早期經(jīng)驗(yàn)用藥與培養(yǎng)結(jié)果相符，及時(shí)控制了病情，縮短了住ICU時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。②注重氣道痰液引流。老年患者意識(shí)水平下降，不能自主咳痰患者，早期氣管插管，以利于痰液引流。對(duì)于存在球麻痹患者，早期氣管切開，效果更好。加強(qiáng)氣道濕化。氣道開放患者予持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，持續(xù)濕化。能配合自主咳痰者，霧化吸入4～6次/d。聯(lián)合靜脈應(yīng)用痰熱清注射液化痰治療。痰熱清同時(shí)具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用［5］。③注重營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期開通腸內(nèi)喂養(yǎng)，按20～30 kcal/(kg·d)計(jì)算所需營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，肝功能正常者給予足量腸外營(yíng)養(yǎng)，隨時(shí)評(píng)估腸道功能，盡早混合喂養(yǎng)或腸內(nèi)喂養(yǎng)。對(duì)于腸麻痹患者，應(yīng)用大承氣湯，可增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，修復(fù)腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，從而發(fā)揮腸道保護(hù)作用［6-8］。偶有肝功能異常者注意監(jiān)測(cè)肝功能。④應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，調(diào)整免疫狀態(tài)，清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。⑤加強(qiáng)呼吸功能練習(xí)，盡早脫掉呼吸機(jī)。老年患者容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，要注重呼吸功能的鍛煉，防止呼吸肌萎縮。

總之，老年重癥肺炎患者雖然較年輕患者治療見效慢，且容易產(chǎn)生臟器功能損害，但是若能及時(shí)有效治療，仍能提高治愈率，改善患者預(yù)后。隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，臨床上應(yīng)注重老年重癥肺炎的綜合治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：199-201.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案). 中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-203.

［3］于潤(rùn)江.高齡者難治性細(xì)菌性呼吸道感染的對(duì)策.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(6)：335-338.

［4］李永華，歷為良，楊玉波.老年重癥肺炎合并急性呼吸衰竭預(yù)后影響因素分析.臨床肺科雜志，2010，15(10)：1392-1393.

［5］李游，田偉盟，武祺，等.中西醫(yī)結(jié)合治療100例老年重癥肺炎的臨床療效分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(1)：45.

［6］梁俊雄，翁書和，陳鏡合.通里攻下法防治多器官功能障礙的研究進(jìn)展.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21(1)：69-71.

［7］王今達(dá).多臟器功能失常綜合征與腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素異位.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7(6)：321-323.

［8］陳海龍，吳咸中，關(guān)風(fēng)林，等.中醫(yī)通里攻下法對(duì)多臟器功能不全綜合征時(shí)腸道屏障功能保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(2)：120-122.