袁顯群 葛生浩 劉闖

隨著人口的老齡化和骨質(zhì)疏松的日益嚴重，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升。保守治療及其各種并發(fā)癥及病死率均高，近年來國內(nèi)傾向手術(shù)內(nèi)固定治療。我們自2003年1月至2008年1月采用動力髖(DHS)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折47例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者，其中男20例，女27例，年齡42～75歲，平均60.5歲，跌倒傷28例，墜落傷5例，交通傷12例，其他2例，伴有一種以上慢性疾病(糖尿病、高血壓、心臟病、心率失常、慢性支氣管肺炎、肺氣腫等)者25例。按：Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，IV型8例，術(shù)前病程0～8 d，平均手術(shù)時間90 min，術(shù)中平均輸血200 ml。

1.2 術(shù)前準備 入院后完善常規(guī)檢查，有慢性病者需經(jīng)相應(yīng)科室會診處理。使其血糖控制在8.0 mmol/L以內(nèi)，血壓控制160 mm Hg/90 mm Hg以下，控制心律失常并注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，對有心血管疾病的患者術(shù)中及術(shù)后進行心電監(jiān)護。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥于牽引床復(fù)位，C型臂X線機透視示骨折復(fù)位滿意后，在股骨轉(zhuǎn)子部做外側(cè)切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下及股骨干上端，用2～3根骨圓針臨時固定，透視示骨折復(fù)位良好，在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處用骨鉆開孔，放置導(dǎo)針角度定位器，選用130°位經(jīng)骨孔放導(dǎo)針，導(dǎo)針要放在頭頸部中央位或稍偏遠端(正側(cè)位)，觀察導(dǎo)針的位置與深度都滿意后，調(diào)整組合絞刀的長度，套在導(dǎo)針上鉆入，退出組合絞刀后用絲錐攻絲，將選好的拉力螺釘擰入，深度約距股骨頭皮質(zhì)下1～1.5 cm，套入DHS鋼板，用螺絲釘固定鋼板后在拉力螺釘尾打入加壓螺絲，放置引流條，關(guān)閉切口。術(shù)后6 h可坐起，6周后可扶雙拐做患肢不負重行走，3個月后根據(jù)骨折愈合情況逐步負重行走，對于不穩(wěn)定型(Ⅲ、Ⅳ型)需避免過度活動，有愈合證據(jù)后方可負重行走。

2 結(jié)果

本組47例患者平均住院時間3周，術(shù)后隨訪3～60個月，平均隨訪18個月，平均愈合時間12周。采用莫氏優(yōu)、良、中、差評定［1］，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動正常無疼痛，完全恢復(fù)生活自理能力，本組29例，良：髖關(guān)節(jié)活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組12例，中：髖關(guān)節(jié)活動受限，中度疼痛，影響工作生活，本組5例，差：髖關(guān)節(jié)活動嚴重受限，重度疼痛，骨固定失敗，本組1例，術(shù)后優(yōu)良率87.2%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種骨科常見疾病，多見于老年人，常因跌倒致傷，因老年人常有明顯的骨質(zhì)疏松癥，而且常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，給治療帶來困難。雖然保守治療能治愈股骨粗隆間骨折，但因其并發(fā)癥較多而被舍棄?，F(xiàn)在越來越來多地選擇手術(shù)治療，只要術(shù)前正確評估，糾正原有疾病，能耐受手術(shù)，應(yīng)積極行手術(shù)治療，能夠促進患者骨折愈合及提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 圍術(shù)期處理 老年患者多伴有高血糖，高血壓，慢性支氣管炎，多器官功能衰退等并存疾病，對手術(shù)耐受性較差，術(shù)中及術(shù)后易并發(fā)心臟驟停，下肢深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此術(shù)前對患者的全身情況進行全面系統(tǒng)的評估、檢查、治療十分重要。對并存病的治療，應(yīng)請相關(guān)科室會診，迅速、有效地控制并存疾病，達到理想的全身效果。

3.2 固定易于失敗因素 股骨干周圍有三組豐厚肌肉包繞，分別是前群四頭肌，后群半腱肌、半膜肌、股二頭肌和內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌群。而股骨干外側(cè)沒有豐厚的外展肌群，因此股骨粗隆間骨折后，由于內(nèi)收肌的牽拉，易使股骨干內(nèi)收移位，出現(xiàn)髖內(nèi)翻。股骨粗隆部皮質(zhì)骨殼內(nèi)包裹著大量松質(zhì)骨，骨折暴力大時，壓力使骨小梁壓縮，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)失去支撐作用，更增加了髖內(nèi)翻的發(fā)生，并可使骨折固定失敗。

3.3 治療適應(yīng)證的選擇 治療股骨粗間骨折的常用內(nèi)固定方法有：Ender釘固定，多根斯氏針固定，DHS螺釘固定，Gamma釘固定，May解剖鋼板固定等。DHS內(nèi)固定操作簡單，固定牢固，抗彎力強，具有靜力和動力加壓作用，更易促進骨折愈合，故治療穩(wěn)定性粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標準。但對粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)又是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，極易導(dǎo)致固定失敗。因此對于骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆骨折，骨折線位于DHS進針處及逆粗隆間骨折，不適用于DHS固定，宜選用其他固定方案，不在本討論之列。

3.4 手術(shù)中注意事項 ①DHS內(nèi)固定前骨折應(yīng)盡量接近解剖復(fù)位，這樣有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。②打入導(dǎo)針前骨折端要臨時固定，打入導(dǎo)針位置要良好，牽引復(fù)位時內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)10°～15°，使股骨頸水平位，進針時把握頸干角，水平位鉆入導(dǎo)針。在X線片正位上位于股骨頸中心偏下，側(cè)位片位于股骨頸中心。③動力螺釘長度要合適，太短易與套筒脫開，太長則起不到靜力加壓作用。④動力螺釘?shù)穆菁y部位應(yīng)位于骨折線近端，以避免影響近端骨塊滑動。⑤動力螺釘與套筒中心軸應(yīng)一致。⑥當骨折線間隙較大，套筒位于骨折線間或越過骨折線時，應(yīng)注意防止近端骨折塊基底部被套筒前緣阻擋而不能向遠端骨折面滑動。

3.5 術(shù)后處理及功能鍛煉 對于60歲以上的患者術(shù)后均加抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用。DHS內(nèi)固定堅固，基本上能承受體重，具備了早期扶拐下床的條件，但下地時間和負重程度應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度來決定。術(shù)后強調(diào)早期下床活動而不是早期負重行走，負重通常在8～10周后開始，否則會導(dǎo)致內(nèi)固定物松脫或股骨頭被切割，穿透并發(fā)癥等［2］。

DHS是治療股骨粗隆間骨折的好方法，但是只有嚴格掌握好適應(yīng)證，術(shù)中操作得當，處理好圍術(shù)期并發(fā)癥，才能取得好的效果。

［1］莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動加壓鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折. 中國矯形外科雜志，1999，5(6)：331-332.

［2］黃公怡，文良元.轉(zhuǎn)子間骨折.中華骨折雜志，2003，23(10)：637-640.