張曉梅 麻亞晶

重型顱腦損傷為廣泛性腦挫裂傷，合并腦干、丘腦下部損傷，患者長時間昏迷，不能自行進食［1］。丘腦下部及其附近損傷，還可引起消化道潰瘍。故必須重視此類患者的消化道觀察及護理。自2009年5月至2011年8月我科收治了372例重型顱腦損傷的患者。其中并發(fā)消化道潰瘍136例。通過我們對病情的嚴密觀察，采取有效的護理措施，收到了滿意的治療效果。現(xiàn)將病情觀察及護理介紹如下。

1 臨床資料

本組男98例，女38例。年齡17～90歲，其中硬膜外血腫42例，硬膜下血腫48例，腦內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷25例，腦干損傷6例。格拉斯哥昏迷評分2～10分。出血時間：傷后3～7 d 25例，8～15 d 85例，超過15 d 26例。經(jīng)過治療和護理后，95例10 d之內(nèi)治愈，36例2周之內(nèi)治愈，3例因嚴重腦挫裂傷死亡，2例因腦干損傷死亡。

2 病情觀察

由于重型顱腦損傷患者均處于昏迷狀態(tài)，不能自述，出血時間不一，發(fā)生率與顱腦損傷的程度又密切相關，因此，我們必須密切觀察患者的病情變化，定時監(jiān)測生命體征及意識障礙程度。如發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，脈壓差小，脈搏細而弱，面色蒼白等情況，即有可能誘發(fā)消化道出血。應立即報告醫(yī)生，采取積極有效的預防措施。并且對患者的嘔吐物，排泄物也要進行觀察，注意查看其顏色、性質(zhì)、量等。

重型顱腦損傷常因丘腦下部—腦干—迷走神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜發(fā)生破壞，發(fā)生“神經(jīng)原性潰瘍”引起消化道出血。表現(xiàn)腹脹，血壓下降，嘔吐咖啡樣液體和柏油樣便，應積極給予止血藥，輸新鮮血液，必要時行胃腸減壓，停止鼻飼。消化道出血的病例并不少見，但治愈率較低，只要我們采取相應措施，加強護理也是可以治愈的。

3 護理

重型顱腦損傷強烈地影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，致使胃腸道的運動功能受到抑制，內(nèi)臟血管收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧，同時患者會出現(xiàn)體液因素的改變，如胃泌素的增高使胃酸增加，縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素的大量釋放，加重胃腸黏膜的缺血，結(jié)果出現(xiàn)腹脹、便秘、急性胃黏膜病變。因此應做好如下護理和防治。3.1 消化道潰瘍的預防 消除應激因素，積極有效的治療原發(fā)病，去除致病因素，防止休克感染和內(nèi)臟并發(fā)癥。糾正低血容量和低氧血癥，保證重要臟器功能。在積極治療原發(fā)病的同時，應注意減少胃內(nèi)酸度，增加胃黏膜屏障?？山o予控制胃酸的藥物，如甲氰瞇呱0.8或0.9%生理鹽水100 ml內(nèi)加洛賽克40 mg靜脈點滴，以降低胃內(nèi)酸度，保護胃黏膜。在液體與營養(yǎng)補充方面，重型顱腦損傷患者傷后24 h內(nèi)禁食，24 h后意識逐漸清醒，試喂流食，72 h后逐漸改用普通飲食。外傷后48～72 h內(nèi)靜脈輸入10%與5%葡萄糖(糖尿患者內(nèi)加胰島素)，24 h輸液量以1500～2000 ml為宜，昏迷時間超過2～3 d應改用鼻飼。因鼻飼流食能稀釋胃液，減輕胃酸對胃黏膜的刺激，也可有效的防止膽汁回流，從而防止?jié)冃纬伞；杳曰颊咭蜷L時間不能進食，所以消化與吸收功能就較差。由于修復創(chuàng)傷感染及高熱等原因，機體消耗量都增加，故鼻飼應用高蛋白、高熱量、高纖維、低脂肪易消化的流食。我們采用的是牛奶、米湯、雞湯等。每日4～6次，每次200～300 ml交替食用。方法是：①每次鼻飼前先抽取胃液少許，用來確定鼻飼管是否在胃內(nèi)，同時檢查有無腹脹及胃內(nèi)容物潴留。如有腹脹或胃內(nèi)殘留食物過多，可延長給鼻飼時間或減少每次灌食量。嚴重腹脹或從胃內(nèi)抽取咖啡色液體(有消化道出血)時，須暫停鼻飼。通知醫(yī)生并給予胃酸測定及潛血實驗，以便及時處理采取有效措施;②胃管因咳嗽或嘔吐脫出，置于食道上端咽部或口腔內(nèi)，這時鼻飼有發(fā)生窒息的危險，故每次給鼻飼前確定鼻飼管是否在胃內(nèi)是很必要的。通過抽取胃液或注入20 ml空氣，同時在劍突下聽診是否有氣過水聲，以確保管端的位置;③每次鼻飼后用溫開水少許沖洗鼻飼管以防阻塞;④鼻飼管每周更換1次，兩側(cè)鼻孔交替置入以防一側(cè)鼻孔長期刺激，受壓而發(fā)炎或局部黏膜壞死出血。

重度顱腦損傷后，機體處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴重紊亂，盡早對危重患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，支持可以阻斷營養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免因腸道細菌移位所致的嚴重感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，并且有助于改善胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，維持胃腸道完整性，預防應激性潰瘍。

3.2 應激性潰瘍出血的護理 ①出血時要將患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐時誤吸而窒息。②給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，預防休克的發(fā)生。③出血量大時應予以禁食，胃腸減壓，密切觀察胃液，嘔吐物及大便的情況，以便估計出血量，并做好詳細記錄。④建立靜脈通路，以便輸血及補液用。定時實驗室檢查。⑤局部應用止血藥物，對于發(fā)生出血的患者留置胃管，將胃內(nèi)容物和積血抽出，注入局部止血藥物，以達到止血的目的。常用止血藥物：云南白藥18 g加入溫水40 ml稀釋，3次/d，注入藥物后用溫水50 ml沖洗。冰鹽水+去甲腎上腺素洗胃，以使其胃黏膜血管收縮，達到止血。

3.3 加強基礎護理 合理飲食有利于止血，促進病變康復。在病情嚴重時禁食24～72 h，病情穩(wěn)定出血停止后，逐漸給予流質(zhì)飲食。①切忌酸、辣、生、冷、硬、油炸等刺激性食物，少量多餐，選用米湯、豆?jié){、牛奶等食物已保護潰瘍創(chuàng)面。②預防肺內(nèi)感染，痰液粘稠者給予霧化吸入。③預防口腔感染，應用生理鹽水棉球?qū)颊哌M行口腔護理，每日2次。④褥瘡的預防，應在患者傷后或術后3～4 h幫助變換體位，每2小時翻身1次，并保持床鋪平整、清潔、干燥，預防褥瘡的發(fā)生。

3.4 便秘的護理 由于患者長期臥床，胃腸蠕動減弱，加之鼻飼牛奶、少纖維食物，故易發(fā)生便秘。這就要求我們定時間給腹瀉藥，番瀉葉50 g沖服，必要時給予灌腸或戴手套用手指挖出糞便塊，大便失禁患者，保持肛門周圍皮膚清潔干燥，并用溫水清拭，涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發(fā)炎。

［1］趙亞芹.重型顱腦損傷的現(xiàn)象與護理.醫(yī)學信息，2011，24(10)：3036.