張修莉 陳曉旭 李雪晶 張蔚

肺動(dòng)脈栓塞是血栓或其他異物嵌塞于肺動(dòng)脈管腔內(nèi)，栓子可以是血栓，脂肪栓，瘤栓或氣栓等。肺動(dòng)脈栓塞可引起呼吸和循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克和死亡，早期及時(shí)診斷對(duì)于患者預(yù)后極為重要。本文探討超聲及64排CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例臨床疑有肺動(dòng)脈栓塞病變的患者，男32例，女24例，年齡為46～78歲，平均年齡69歲。主要臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 CT檢查法 采用我院2006年3月引進(jìn)的荷蘭Philips公司的64排CT掃描機(jī)(Philips BrillianceTM 64 CT)，掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：120 kV 300 mAs，層厚1 mm，層間隔 0.8 mm，collimation：64 0.625，Rotation time：0.75s，Pintch：0.703，F(xiàn)OV：350，Matrix：512 512，Resolution：standard。造影劑靜脈注射流率4.0 ml/s。利用Bolus Track-ing軟件1 s間隔軸掃監(jiān)視肺動(dòng)脈干水平的造影劑濃度變化，達(dá)到120 HU時(shí)觸發(fā)掃描。觸發(fā)掃描延遲時(shí)間范圍9～15 s，整個(gè)掃描時(shí)間約5 s，將薄層圖象輸入EBW(Extended Brilliance Workspace)工作站后利用高級(jí)血管分析軟件(Advanced Vessel Analysis，AVA)處理圖象，進(jìn)行MPR和3D圖像重建。其中9例使用數(shù)字減影DSA系統(tǒng)，觀察肺動(dòng)脈。

1.2.2 超聲檢查法 使用HPSONOS 5500型彩色超聲診斷儀，融合頻率2～4 MHz，患者左側(cè)臥位，常規(guī)探查心臟各切面，主要觀察右心房、右心室、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)栓子回聲，檢查左心房、左心室、右心房、右心室舒張末的前后徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、血流峰值和加速時(shí)間，三尖瓣的反流速度和返流壓差并估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3 圖像重建方法 輸入CT掃描原始數(shù)據(jù)后，在工作站上進(jìn)行后處理重建。重建方法包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(Multiplanar，MPR)等后處理技術(shù)。由3名有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師分析及評(píng)價(jià)圖像結(jié)果。在原始橫斷面圖像的基礎(chǔ)上結(jié)合重建圖像觀察。

2 結(jié)果

2.1 CTA結(jié)果 56例CTA檢查后，其中2例有惡心、頭暈，經(jīng)休息后癥狀消失，余無(wú)不適。除外嚴(yán)重狹窄及血管閉塞段，各節(jié)段血管CT值在240～310 Hu之間，所有的顯影血管清晰自然，與周?chē)M織有良好的對(duì)比，無(wú)階梯樣偽影及容積效應(yīng)，能夠滿足診斷要求。34例患者圖像可顯示肺動(dòng)脈段內(nèi)不同部位的充盈缺損或血管閉塞。其中11例呈“軌道征”，表現(xiàn)為血栓位于血管腔中心呈長(zhǎng)條狀與血管腔平行，周?chē)性煊皠?8例表現(xiàn)為偏心性充盈缺損;4例呈“血管截?cái)嗾鳌?，表現(xiàn)為增強(qiáng)的血管中突然無(wú)造影劑，阻塞的管腔擴(kuò)大。11例患者存在間接肺栓塞征象，表現(xiàn)為局限性血管紋理稀疏的“馬賽克證”、肺梗死以及胸腔積液等。

2.2 超聲結(jié)果 直接征象：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓3例，1例附著于右心房，隨心臟搏動(dòng)輕微擺動(dòng)，左右肺動(dòng)脈內(nèi)栓子各1例，均為部分阻塞。間接征象：20例表現(xiàn)為右房右室擴(kuò)大，室間隔向左側(cè)移位，右室與左室比值增大。肺動(dòng)脈收縮期峰值流速明顯減低。

3 討論

目前肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成國(guó)際化的醫(yī)療保健問(wèn)題。美國(guó)肺栓塞的年發(fā)病率為65萬(wàn)，全部死亡病例中肺栓塞占5～20萬(wàn)人。在我國(guó)目前尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但絕非少見(jiàn)，且近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］。早期診斷和及時(shí)治療可降低死亡率對(duì)于肺栓塞患者的預(yù)后有重要的意義。超聲檢查在肺動(dòng)脈栓塞診斷中具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)，能夠動(dòng)態(tài)檢測(cè)，同時(shí)測(cè)量多個(gè)指標(biāo)，對(duì)于重癥患者可以進(jìn)行床頭檢查。本組資料顯示超聲檢查直接發(fā)現(xiàn)栓子的概率低，這主要原因?yàn)椋孩偎ㄗ游挥诜蝿?dòng)脈二級(jí)以下血管時(shí)，難以檢出。②新鮮的血栓回聲多較低，超聲不易識(shí)別。③機(jī)化的血栓與血管壁融合，不易區(qū)分。但是超聲可通過(guò)顯示心臟形態(tài)、功能和血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榇_診肺動(dòng)脈栓塞提供重要的間接征象，如右房右室擴(kuò)大、右室前壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流等。彩色多普勒超聲對(duì)周?chē)軝z查，對(duì)確定肺栓塞有很大幫助，主要是檢查下肢深靜脈有無(wú)血栓，文獻(xiàn)研究表明，肺栓塞栓子多數(shù)來(lái)源于下肢及盆腔深靜脈，其中來(lái)自下肢的占79%，盆腔占11.5%，多普勒檢出深靜脈血栓的敏感性為88%～98%，特異性為97% ～100%。故懷疑肺栓塞的患者，除對(duì)下肢深靜脈進(jìn)行檢查外，還要對(duì)下腔靜脈、盆腔靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查［2，3］。

CTA是螺旋CT問(wèn)世后產(chǎn)生的一種無(wú)創(chuàng)、快速的血管檢查技術(shù)，尤其是64層螺旋CT問(wèn)世后，因覆蓋范圍大，掃描速度快，Z軸分辨率高，目前已應(yīng)用到血管成像中并被臨床廣泛接受。CTA檢查的優(yōu)勢(shì)在于不僅能顯示血管各個(gè)斷面的圖像，而且能顯示血栓性質(zhì)并能測(cè)量其厚度的范圍，對(duì)臨床具有重要參考價(jià)值，同時(shí)其出眾的后處理能力可很好地顯示病變血管的形態(tài)，諸如容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等后處理技術(shù)能從各方位，多角度觀察病變部位，在評(píng)價(jià)不同血管病變方面具有很大優(yōu)勢(shì)。

在分析病變時(shí)，也應(yīng)密切結(jié)合軸位圖像。有學(xué)者研究認(rèn)為［4］，原始橫斷面增強(qiáng)圖像提供的信息最可靠，尤其對(duì)肺段動(dòng)脈內(nèi)小栓子有較高的敏感性和特異性，但其不能直觀顯示上、下層面血管的連續(xù)關(guān)系。MPR可以從不同層面和角度直觀地顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，提示栓子部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度［5］。MIP圖像在顯示血管內(nèi)栓子的形態(tài)、大小和血管狹窄方面有一定優(yōu)勢(shì)，其圖像接近血管造影圖像。而VR可依據(jù)需要多層面、多角度觀察肺動(dòng)脈主干的全貌、血管狹窄的部位和程度以及與分支血管的空間解剖關(guān)系，圖像層次豐富、立體感強(qiáng)，且易于為臨床醫(yī)師所理解和掌握。因此，雖然MPR對(duì)栓子的顯示效果不如原始橫軸面增強(qiáng)圖像，MIP和VR對(duì)栓子的顯示效果相對(duì)較差，但仍然是肺栓塞顯示的重要輔助方法。在臨床診斷中，應(yīng)注意在橫軸面增強(qiáng)的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用MPR、MIP及VR等三維重建方法，對(duì)肺動(dòng)脈主干及其分支進(jìn)行全面觀察，避免遺漏小栓子，提高診斷的準(zhǔn)確性。

在肺栓塞的檢查診斷中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①為使肺動(dòng)脈在造影劑循環(huán)達(dá)到濃度高峰時(shí)掃描，應(yīng)實(shí)用閾值觸發(fā)技術(shù)。監(jiān)視層面的感興趣區(qū)設(shè)定在肺動(dòng)脈干，當(dāng)CT值達(dá)到120 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)此技術(shù)考慮到了個(gè)體血液循環(huán)時(shí)間的差異，可避免掃描的盲目性，尤其有部分患者心功能較差者，避免了因延遲時(shí)間估計(jì)誤差而影響CTA成像質(zhì)量的弊端。②呼吸和心臟搏動(dòng)可導(dǎo)致血管偽影，周?chē)姆谓M織容積效應(yīng)很像血管內(nèi)充盈缺損，肺窗顯示支氣管、血管呈雙影且紋理模糊，可確定為運(yùn)動(dòng)偽影。應(yīng)用心電門(mén)控技術(shù)可減少心臟大血管的搏動(dòng)偽影，有效的提高圖像質(zhì)量。③肺門(mén)淋巴結(jié)位于肺門(mén)血管分叉處時(shí)很像血管內(nèi)充盈缺損，冠狀面及矢狀面重建觀察有助于鑒別。

綜合所述，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞直接或間接征象可以明確診斷或疑似診斷，而多排螺旋CT是一種有效、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性診斷PE的檢查方法，為臨床治療提供重要的依據(jù)。

［1］金證宇.多層螺旋CT影像診斷學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：224-225.

［2］殷哲煜，衛(wèi)麗，連杰，等.超聲檢查在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的臨床價(jià)值. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12(9)：1122-1123.

［3］A Torbicki，A Perrier，S Konstantinides，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).European Heart Journal，2008，29(18)：2276-2315.

［4］李陽(yáng)，王曉陽(yáng)，高源統(tǒng)，等.16層螺旋CT診斷肺動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值. 放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(3)：267-269.

［5］趙力，郎志瑾，伍建林，等.多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，2003，37(4)：307-310.