王小梅

近年來(lái)，因飲食結(jié)構(gòu)和生活方式等改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，2型糖尿病并發(fā)腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，糖尿病可以合并許多急性腦血管疾病，其中腦梗死是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，高血糖是影響糖尿病合并腦梗死病程及預(yù)后的重要因素，糖尿病合并腦梗死的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的2～4倍?，F(xiàn)對(duì)我院2006年6月至2011年3月入院的80例2型糖尿病并發(fā)腦梗死臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例2型糖尿病合并腦梗死均為我院2006年6月至2011年3月間收治的病例，其中男45例，女35例，年齡48～82歲;糖尿病病程1～31年，其中合并高血壓32例，冠心病31例，高脂血癥38例，合并糖尿病性腎病8例，并發(fā)糖尿病酮癥酸中素2例，既往有腦梗死病史者8例;發(fā)病前已確診為2型糖尿病者51例，發(fā)病后確診為29例，入院時(shí)空腹血糖3.6～28.5 mmol/L;根據(jù)WHO1997年制定的標(biāo)準(zhǔn)，全部病例確診為2型糖尿病;并經(jīng)頭顱CT或核磁共振確診為腦梗死;本組無(wú)明顯癥狀者29例，偏癱24例，肢體單側(cè)癱7例，僅肢體麻木5例，僅頭暈6例，言語(yǔ)含糊15例，意識(shí)障礙5例;住院時(shí)癱瘓病例程度肌力1～4級(jí);頭顱CT檢查:基底節(jié)區(qū)梗塞14例，腦葉梗塞7例，腦干梗塞2例，左側(cè)或右側(cè)腔隙性腦梗死21例，多發(fā)性腔隙性腦梗死36例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 本組105例患者，根據(jù)血糖及并發(fā)癥情況給予胰島素或口服藥物降糖，肝功正常時(shí)給予他汀類和貝特類降脂藥口服，防治泌尿系和呼吸道感染。同時(shí)予擴(kuò)血管、抗血小板凝集、降低血黏度、控制血壓、調(diào)脂、糾正水電解質(zhì)及代謝紊亂以及對(duì)癥支持治療。有腦水腫表現(xiàn)者給予脫水劑。經(jīng)治療癥狀和體征基本消失，生活可自理，癱瘓肢體肌力在1級(jí)以上51例;癥狀和體征好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力提高21例;癥狀和體征無(wú)改善，癱瘓肢體肌力在1級(jí)以下6例;死亡2例，均死于心肌梗死。

2 討論

2型糖尿病并發(fā)腦血管病的易患因素較多，高血糖、高血壓、脂代謝紊亂及高血粘度均是危險(xiǎn)因素，糖尿病并發(fā)腦血管病已成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一[1]。糖尿病患者易患高血壓，高血壓是腦血管病的危險(xiǎn)因素，兩者合并存在更易導(dǎo)致和促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，使腦梗死的危險(xiǎn)性增加[2]。糖尿病患者 TC、TG、LDL升高，HDL下降可引起動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂肪在動(dòng)脈管壁沉積，為動(dòng)脈硬化提供了重要的物質(zhì)基礎(chǔ)糖尿病的腦血管病變不僅具有與高血壓相似的大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化，且在毛細(xì)血管有管壁基底膜增厚的改變及深部白質(zhì)動(dòng)脈粥樣硬化病變，基底膜糖類沉積，脂肪樣和透明樣變性，微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，繼而血管狹窄閉塞，過(guò)高的血糖還可加重腦組織損害，造成腦細(xì)胞缺血壞死;另外，長(zhǎng)期高血壓可以導(dǎo)致動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，有利于脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而易導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生[3]。腦梗死是上述因素長(zhǎng)期慢性作用的結(jié)果，目前主要采取對(duì)癥治療，除了嚴(yán)格控制高血糖及高血脂外，嚴(yán)格控制血壓也同樣重要。

2型糖尿病合并腦梗死以老年人為多見(jiàn)，中老年糖尿病患者要經(jīng)常測(cè)定尿糖、血糖、血脂。平時(shí)除了嚴(yán)格控制血糖外，應(yīng)低脂飲食、口服降脂藥、積極鍛煉身體，降低血脂及血鉆滯度，加快血流，改善腦組織供血及供氧。當(dāng)出現(xiàn)輕微腦梗死癥狀時(shí)，則應(yīng)及早做腦部CT或磁共振檢查。老年人糖尿病多存在著彌漫性腦血管病變及血液粘稠度增高，當(dāng)血糖水平控制不良時(shí)，血液粘稠度居高不下，從而影響到梗塞區(qū)的側(cè)支循環(huán)，易于使梗塞灶進(jìn)一步擴(kuò)大，加重臨床癥狀[4]。

高血糖使梗死面積擴(kuò)大，加重腦水腫，這是因?yàn)槟X缺血時(shí)糖的無(wú)氧醉解增加，在高血糖狀態(tài)下其乳酸的產(chǎn)生更多，造成局部腦組織酸中毒，破壞血腦屏障，加重腦水腫，更加促進(jìn)腦細(xì)胞死亡[5]。因此腦梗死伴高血糖者病死率高于正常血糖者;2型糖尿病患者均不同程度存在胰島素抵抗，且合并腦梗死的糖尿病患者胰島素抵抗更明顯。機(jī)制可能是2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞代償性分泌過(guò)多胰島素，造成高胰島素血癥，胰島素刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，高胰島素可刺激脂肪合成。其典型表現(xiàn)為血清甘油三脂增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇可能增高，亦可正常，但小而密的低密度脂蛋白增多，脂質(zhì)在動(dòng)脈損傷的內(nèi)皮下沉積，而高密度脂蛋白膽固醇的降低，將減慢把外周組織內(nèi)過(guò)量的脂質(zhì)送往肝臟代謝排除的過(guò)程。以上因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，從而易形成血栓。高血糖是糖尿病腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，“歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組”指出餐后血糖與大血管并發(fā)癥其關(guān)系密切，且發(fā)現(xiàn)糖尿病者在糖耐量降低階段其大血管動(dòng)脈粥樣硬化高血糖是糖尿病腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，協(xié)作組還指出餐后血糖與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切，且發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在糖耐量降低階段其大血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增加。綜上，2型糖尿病并發(fā)腦梗死是多種因素共同作用引起的結(jié)果，因此對(duì)于糖尿病患者應(yīng)積極采取預(yù)防措施，積極控制血糖、血脂、血壓等危險(xiǎn)因素，適當(dāng)給予抗凝及抗血小板等治療，積極改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

[1]陳瑨.2型糖尿病合并腦梗死死危險(xiǎn)因素的臨床研究.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27(2):25.

[2]黃衛(wèi)娟.2型糖尿病合并腦梗死危險(xiǎn)因素的研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，(5):655.

[3]孫巖.2型糖尿病急性腦梗死70例臨床分析.實(shí)用糖尿病雜志，2007，3(2):64.

[4]于爽.老年2型糖尿病血糖水平與缺血性腦卒中的相關(guān)研究實(shí)用糖尿病雜志，2006，2(3):41.

[5]彭績(jī).糖尿病高危人群風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)照研究.中華流行病學(xué)雜志，2004，25(6):506.