李國星 宋慧洋 沈麗君

學生標準化病人和學生雙重角色在眼科門診教學中的應用

李國星 宋慧洋 沈麗君

標準化病人(Standardized Patient，SP)是臨床醫(yī)學教育改革的一個方向。在門診教學工作中，學生自身模擬擔當標準化病人，具有學習者、被檢查者、評估者和指導者四種作用。在很大程度上解決了門診臨床教學資源不足的矛盾，提高了學生的門診診療能力、醫(yī)患溝通技巧、臨床實習習效率，取得了較好效果。是標準化病人運用于眼科臨床診斷學教學有意的探索和嘗試。

標準化病人;門診;教學模式

作為省級眼科?？漆t(yī)院，醫(yī)院門診量大、疾病譜廣，理論上用于臨床帶教的患者應該很充足。但是由于門診患者多，醫(yī)師工作繁忙，患者就診時間有限，再加上眼科患者檢查需要借助多種特殊儀器進行，因此尋找合適的帶教病人比較困難，帶教時間也很有限，能進行重復檢查的患者更加缺乏。如果單單依靠門診患者進行規(guī)范的臨床帶教，教學效果差。因此必須尋找其他資源，進行門診臨床前期的帶教，如問診、體格檢查、儀器使用等，這樣教學時間充足，可以重復進行，有助于提高臨床教學質(zhì)量［1］。

標準化病人又稱模擬病人(Simulated Patients，SP)，是指通過培訓后，用物理學的方法將患者具備的特征、態(tài)度及精神感情等方面完全模仿的健康人，能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能。依照歐美模式開展標準化病人是臨床醫(yī)學教育的一個新方向，有極大的發(fā)展前景。采用SP教學模式，在一定程度上可緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，不僅有利于解決患者就醫(yī)與醫(yī)學院教學之間的矛盾，而且有利于病人健康和醫(yī)學科學發(fā)展［2］。我國自1992年，在華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學開展應用標準化病人的教學改革，10余年來取得了很好的效果［3］。標準化病人一般面向社會公開招收，進行培訓和考核后用于臨床教學和考核。由于SP需求量大，招募SP需要大量的資金支持，部分學校動員部分高年級的學生經(jīng)過培訓，作為低年級學生的SP，輔助低年級學生練習和考核［4］。我院自2004年起將標準病人概念引入到門診臨床教學中，強化了標準化病人的選擇、培訓、作用和評估，在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾，豐富了病種來源，大大降低了由利用患者進行臨床教學引起的醫(yī)療糾紛，取得了很好的教學效果。

1 眼科標準化病人的選擇和培訓

標準化病人需能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能［5］，因此對標準化病的選擇和培訓就顯得相當重要。SP可以是有或無某些陽性體征的病人，也可以是健康人。他們是模擬病人或醫(yī)學教學的特殊工具，在教學考試中首先扮演成病人，逼真地表現(xiàn)出病人的癥狀，供醫(yī)學生問診和體格檢查，然后對學生的表現(xiàn)加以評分，最后給予信息反饋，指出學生的優(yōu)點、遺漏或錯誤之所在。為節(jié)約教學成本，我們一般選擇學生作為SP，通過系統(tǒng)、規(guī)范的培訓后，用于臨床教學。由于在校學生經(jīng)歷了高等教育，具備一定的文化素質(zhì)，因此在選擇時要求學生具備以下條件:①要充分理解SP的職責及意義，自愿參加并熱愛該項工作，有耐心和高度的責任感。②具備一定的表演才能和溝通技巧，能夠表現(xiàn)出真正病人的病態(tài)感受、表情、聲音與動作，具備一定的隨機應變能力。

作者單位:325027 浙江溫州醫(yī)學院附屬眼視光學院

對于入選的學生，我們將進行理論和臨床技能等方面的加強培訓，針對常見門診病種如急性虹膜炎、青光眼、白內(nèi)障等病人進行臨床癥狀、診斷及臨床檢查等知識的系統(tǒng)培訓，然后進行眼科相關儀器使用的培訓，如裂隙燈、前置鏡、直接檢眼鏡、間接檢驗鏡、三面鏡等，接下來通過觀看錄像、觀察真實患者等途徑讓學生進一步了解不同病種的真實臨床表現(xiàn)及體征，最后進行小范圍標準病人的演練，經(jīng)考核確認同時具備病人和教師的雙重職能后，方可用于臨床教學的標準化病人。

2 標準化病人在眼科門診教學上應用

2.1 問診 通過前期的培訓和考核，對考核通過的同學作為眼科門診實習中的標準化病人，根據(jù)疾病分類進行分組。根據(jù)眼科門診問診教學內(nèi)容進行問診教學。因標準化病人和實習的學生是相對熟悉的同學，在實習中能克服羞澀、不安甚至恐懼心理，從而樹立起自信心。SP評估的指標包括問診的內(nèi)容和技巧，通過反饋指導和反復訓練使學生逐步掌握介紹自己、獲取全面詳細的病史資料、從而有助于初步建立清晰的臨床思維和臨床技能。

2.2 眼科臨床檢查 問診結束后就要進行體格檢查，因眼科的體格檢查主要是眼部檢查，且大多需特殊儀器進行，因此檢查耗費時間長，需反復聯(lián)系才能掌握。傳統(tǒng)的教學方法是在真實患者身上進行，因此學生訓練時間短，且機會少，在有限的時間內(nèi)知識掌握不牢固。運用標準化病人進行眼科檢查教學，可以克服上述缺點，學生可以有足夠的時間進行反復聯(lián)系。同時對常見眼科疾病如結膜炎、干眼癥等疾病，同學中就有真實患者用于教學，使教學效果顯著。對于一些特殊的病例如白內(nèi)障、眼底出血、視網(wǎng)膜脫離等特殊疾病，待同學們基本掌握了眼科儀器的使用方法后，我們再針對性進行實戰(zhàn)實習，就是找門診真實的患者，讓同學們通過學習，這樣學習時間短，患者容易接受，同學們也可以很快掌握該類特殊疾病。診療過程中檢查時間長短、動作是否規(guī)范標準、能否照顧病人感受等內(nèi)容是SP評估和考核的內(nèi)容。

2.3 門診治療 對于門診簡單的非創(chuàng)傷性小治療如瞼板腺按摩等，可以應用學生標準化教學進行，先把標準的操作步驟及注意事項教給學生，然后進行分組練習，通過身份變化，使每個同學都有機會學習并掌握門診小治療。對于一些創(chuàng)傷性治療如結膜結石取出、拔倒睫、角膜異物取出等，應用學生標準化病人和真實病人相結合進行教學，先讓學生互相模擬練習標準的操作方法，然后通過真實患者進行加強練習，這樣即可以加強教學效果，又可以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 眼科特殊病例教學 對于斜弱視、青光眼等具有特殊體征的病例，我們挑選合適學生，通過理論、臨床癥狀模擬等多個環(huán)節(jié)培訓，并進行相關考核后在能成為眼科特殊病例的標準化病人。然后用于眼科門診臨床教學。如青光眼中急性閉角性青光眼的病人，我們先通過理論學習，讓學生知道患者發(fā)作時疼痛的特點是眼脹痛、伴隨同側頭痛且多有惡性嘔吐等癥狀，然后教學生根據(jù)此臨床特點如何演好標準化病人。這樣形象、逼真的學生標準化病人用于教學，調(diào)動了學生的學習積極性，大大提高教學效果，同時彌補了特殊患者教學資源少，患者不配合等不足。

3 眼科門診臨床考核應用

眼科門診教學考核包括理論和操作考核，操作考核中每一位學生都有一次被考核和充當SP的機會。對比采用SP病人教學前后理論成績、操作考核成績，理論平均成績提高了6.8分，操作成績提高了8.9分，優(yōu)秀率提高了10%。由此可見SP在眼科門診教學中的應用不僅可以提高學生操作的能力，同時也能加強理論知識的理解和鞏固。

學生標準化病人教學模式在眼科門診教學中的應用，具有以下優(yōu)點:①在一定程度上緩解了臨床教學資源匱乏的問題。②同社會招募SP相比，學生SP具有雙重角色，具有更高的逼真性，且能體會到病人在檢查過程中的主觀感受，從而更快、更細致掌握教學要點。③由于患者來自學生，不需要花費大量的資金面向社會招募SP，節(jié)省教學資源。④由于SP的成績記入總成績，學生在當SP時也格外認真，使SP培訓和使用上更容易開展［6，7］。當然，在我們的教學實踐中也發(fā)現(xiàn)了一些應用SP的局限性，如許多疾病如眼底出血、眼科腫瘤等疾病不能完全通過學生SP模擬，仍需通過臨床資源解決;特殊患者的SP培訓需要一定的時間，且教學效果有一定的局限性?？傊?，學生標準化病人和學生雙重角色在眼科門診教學中的應用，是眼科臨床教學富有積極意義探索和嘗試，也是臨床傳統(tǒng)教學模式有益的補充。

［1］毛欣杰，劉曉玲，陳世豪，等.標準化病人和學生雙重角色在眼科驗光學教學中的應用.中國高等醫(yī)學教育，2009(8):70-71．

［2］林雷，瞿佳.我國眼視光學的崛起對高校學科建設的啟示．中國高等醫(yī)學教育，2004(3):122．

［3］楊耀防，夏修龍.標準化病人(SP)應用中若干問題的探討．中國高等醫(yī)學教育，1994(4):27-28．

［4］田明國，楊立玲，程剛，等.學生作為標準化病人用于臨床技能考核的初步研究．西北醫(yī)學教育，2002(10):324．

［5］裴鳳華，劉冰熔，李劍鋒.標準化病人用于現(xiàn)代高等醫(yī)學教育新模式的探索．中國高等醫(yī)學教育，2007(8):87-88．

［6］李曉丹，李偉峰，韋莉萍.臨床醫(yī)學教育中培訓和使用標準化病人的意義初探．現(xiàn)代醫(yī)院，2007，12(17):140-141．

［7］魯建國，趙華棟，南菁，等.對標準化病人教學模式的認識與思考．山西醫(yī)科大學學報基礎醫(yī)學教育版，2006，6(3):33．

2010年浙江省新世紀高等教育改革項目(項目編號:yb2010039)

沈麗君 Email:slj@mail.eye.ac.cn