肇湘茜

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床突出問題。由于過度強調子宮破裂問題，大部分產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)。本文對我院剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩者268例的臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月至2010年12月7年間剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩者268例，年齡22～44歲，前次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠時間2年3個月～12年不等，＜3年10例，＞3年258例，＜37周17例，＞42周7例，前次剖宮產(chǎn)子宮下段剖宮產(chǎn)241例，體部3例，術式不詳24例。

1.2 終止妊娠方法 對患者情況作初步估計，了解前次剖宮產(chǎn)的時間，手術方式及手術指征，進行詳細的產(chǎn)科檢查，制定相應的治療計劃，如果首次剖宮產(chǎn)為絕對指征，如骨盆狹窄畸形等或者本次妊娠又有新的指征，或子宮先兆破裂，有嚴重的內(nèi)科合并癥，臀位，雙胎。巨大兒均建議再次剖宮產(chǎn)，估計胎兒體重＜3500 g，胎位胎心正常，前次剖宮產(chǎn)非體部剖宮產(chǎn)，經(jīng)患者及家屬同意，進行陰道試產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程超過12 h為試產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)。

2 結果

2.1 268例中擇期剖宮產(chǎn)172例，陰道試產(chǎn)96例，產(chǎn)程中改行急癥剖宮產(chǎn)23例，陰道分娩成功73例。擇期剖宮產(chǎn)指征分別為剖宮產(chǎn)史73例(包括前次剖宮產(chǎn)為宮體部切口3例)，B超提示臍帶繞頸(2圈以上)23例，骨盆狹窄或畸形10例，臀位9例，頭盆不稱18例，胎膜早破12例，妊高癥9例，過期妊娠6例，前置胎盤或胎盤早剝6例，珍貴兒2例，胎兒宮內(nèi)窘迫4例。術中發(fā)現(xiàn)切口粘連52例，發(fā)現(xiàn)子宮肌層較薄(子宮下段厚度＜3 mm)23例，不全子宮破裂2例。平均出血量280 ml。術后腹壁切口Ⅰ期愈合168例，延期愈合4例，重度新生兒窒息5例，無新生兒死亡。

2.2 陰道試產(chǎn)組 96例，試產(chǎn)成功73例，試產(chǎn)成功率76.04%，其中自然分娩61例，占83.56%，胎頭吸引術助產(chǎn)6例，臀牽引2例?？偖a(chǎn)程＜3 h 5例，3～6 h 26例，6～9 h 39例，9～12 h 26例。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，長期以來一直存在爭議。隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術方法的改進，無菌技術日益發(fā)展，子宮切口愈合良好，使剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式備受關注，國內(nèi)外文獻報道，剖宮產(chǎn)術后陰道分娩成功率34.1% ～90.1%［1］。

最近研究顯示，產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上剖宮產(chǎn)術后陰道分娩，因受傳統(tǒng)觀念及醫(yī)療環(huán)境影響，害怕子宮破裂，相當多醫(yī)生把瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)指征，在與患者和家屬交代病情時更傾向剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙。國內(nèi)外文獻報道剖宮產(chǎn)術后陰道分娩子宮破裂率0～1.1%［2］。本組資料無子宮破裂發(fā)生。

文獻報道對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機會與正常孕婦相似，可見，過度害怕子宮破裂而再次選擇剖宮產(chǎn)并沒有必要。一般認為，剖宮產(chǎn)術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，子宮切口肌肉化程度最佳，瘢痕破裂機會少。剖宮產(chǎn)術后陰道分娩適應征：①前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口，術中無切口延裂，且切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損瘢痕厚度在0.2～0.4 cm以上。②距離前次剖宮產(chǎn)時間2年以上。③無妊娠合并癥和并發(fā)癥。④前次剖宮產(chǎn)指征不復存在。⑤宮頸成熟良好，無頭盆不稱。⑥醫(yī)院具備隨時手術輸血和搶救。具有適應征者，應給予陰道試產(chǎn)的機會。

對于決定陰道試產(chǎn)者應由專人負責嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎心窘迫，先兆子宮破裂。子宮破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中嚴重并發(fā)癥，如果出現(xiàn)子宮瘢痕處壓痛或肉眼血尿均應考慮子宮先兆破裂而放棄試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)。我們認為只要產(chǎn)程中仔細，及時發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂的癥狀，陰道試產(chǎn)并不增加子宮破裂的發(fā)生率［3］。本組陰道試產(chǎn)病例無子宮破裂發(fā)生。試產(chǎn)過程中可以灌腸，人工破膜等方式促進子宮收縮。目前，對于產(chǎn)程中縮宮素的使用雖無定論，但濃度過高或滴速過快均可增加子宮破裂的危險，我們在試產(chǎn)過程中盡量慎用催產(chǎn)素，對于宮縮乏力者適當放寬剖宮產(chǎn)指征。對于陰道試產(chǎn)時間，我們以12 h為限，超過12 h產(chǎn)程進展不明顯視為試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)。本組陰道試產(chǎn)96例，陰道分娩73例，我們認為只要選擇恰當?shù)牟±诋a(chǎn)程中嚴密觀察，多數(shù)剖宮產(chǎn)后再次妊娠者可以經(jīng)陰道安全分娩。

［1］耿正惠，馬楠．剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5)：275-276．

［2］劉淳，鄒吟，等.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析.上海醫(yī)學，2000，23(12)：753-755．

［3］樂杰主編．婦產(chǎn)科學．第6版．人民衛(wèi)生出版社．