王妍 李鋼 趙麗

手及前臂位于上肢的遠端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手，且手是重要的勞動器官，在日常的勞動生活中，手頻繁接觸外界環(huán)境，很容易受傷。而且由于現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)機械應(yīng)用的日益廣泛，手及前臂外傷也日益成為一種常見的多發(fā)外傷。手及前臂外傷常造成骨、肌腱、神經(jīng)外露，對于較小、單純創(chuàng)面，可以應(yīng)用手指臨近組織修復(fù);對于較大復(fù)雜創(chuàng)面腹部帶蒂皮瓣不失為一種較好的使用方法。我科自2009年2月至2011年2月利用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手及前臂較大面積皮膚軟組織缺損30例，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，其中男23例，女7例。年齡18～57歲，平均30歲。手背部創(chuàng)面11例;手背及前臂部創(chuàng)面5例;手掌及前臂部創(chuàng)面4例;手掌部創(chuàng)面1例;腕部創(chuàng)面5例;手指部創(chuàng)面4例。致傷原因為燒傷7例，機械性損傷19例，復(fù)合傷(熱壓傷)4例?；颊咴谇鍎?chuàng)、切除病變區(qū)瘢痕后皮膚缺損為6 cm×4 cm～12 cm×18 cm。

1.2 治療方法 首先給予傷口徹底清創(chuàng)、切除瘢痕組織，神經(jīng)、血管、肌腱、關(guān)節(jié)囊破損者先予修復(fù)，伴有骨折應(yīng)給予骨折內(nèi)固定。根據(jù)皮膚軟組織缺損大小，在腹部設(shè)計好皮瓣，切開皮膚及皮下組織，由深筋膜淺層切取皮瓣，修剪皮下組織，根據(jù)缺損部位，位于手背、指背者則修剪至可看到真皮下血管網(wǎng)，修薄時應(yīng)注意厚度要均勻，不可破壞真皮下血管網(wǎng)，位于手掌、指腹者則皮下組織稍多。如果患者皮下脂肪特別厚，也可從脂肪之間淺筋膜層剝離。切取蒂部皮下組織盡量多保留，以防止皮瓣出現(xiàn)血運障礙，待斷蒂時再修薄到合適厚度。對于皮膚脫套傷，腹部皮瓣的蒂部縫成管狀，以完全包裹創(chuàng)面且可減少術(shù)后創(chuàng)面滲液，術(shù)中注意充分止血，同時密切觀察皮緣及皮瓣遠端血運。術(shù)后妥善固定患肢，防止皮瓣撕裂，皮瓣蒂部受牽拉，確保皮瓣無折疊，蒂部無扭轉(zhuǎn)或張力。腹部切取皮瓣后創(chuàng)面行植皮治療。術(shù)后給予抗感染、改善微循環(huán)、積極理療、及時換藥等對癥支持治療。

1.3 皮瓣類型及形態(tài) 隨意型厚皮瓣10例，隨意型薄皮瓣8例，軸型厚皮瓣5例，軸型薄皮瓣7例;皮瓣最大者1 2 cm×18 cm，最小者6 cm×4 cm，形狀多為矩形或舌形，軸形皮瓣，長寬比例為3∶1，若設(shè)計為任意皮瓣，長寬比列為1∶1，皮瓣切口線不能跨越腹中線到對側(cè)［1］。

2 結(jié)果

斷蒂術(shù)后29例皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，僅1例發(fā)生皮瓣小面積壞死，面積為0.5 cm×0.8 cm，經(jīng)換藥后愈合;腹部植皮均成活。隨訪5～12個月，移植皮瓣外形良好，顏色與正常皮膚略有差異，耐磨，皮瓣質(zhì)地柔韌，手的功能均有不同程度的恢復(fù)，感覺功能恢復(fù)較差，能完成日?；顒印?/p>

3 討論

手是人體較重要的一種器官，它軟組織含量少，血管、神經(jīng)、肌腱分布密集，損傷后容易造成功能障礙。對于手部、前臂部較大面積的皮膚缺損，肌腱與骨、關(guān)節(jié)暴露，或是手的脫套傷，選用腹部的帶蒂皮瓣覆蓋傷區(qū)創(chuàng)面，目前仍是一種比較實用的修復(fù)方法。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損是一項歷史悠久的非常成熟的技術(shù)，不依賴任何儀器設(shè)備，手術(shù)技術(shù)容易掌握，甚至1個人即可完成手術(shù)［2］。術(shù)后移植皮瓣成活率高。

3.1 優(yōu)點 腹部帶蒂皮瓣技術(shù)簡單易行，不損傷主干血管，手術(shù)時間短，成活率高，風(fēng)險小;供區(qū)較隱蔽，對外觀影響較小，患者容易接受;部分供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，無需植皮，僅留線狀瘢痕，即使供區(qū)不能縫合，植皮后也只是留下一周縫線瘢痕;而且腹部皮瓣可供切取面積大，可同時作兩個或更多的皮瓣以修復(fù)一側(cè)或雙側(cè)的多個創(chuàng)面，這是其他任何部位的游離皮瓣所不及的。

3.2 缺點 術(shù)后特殊位固定姿勢可引起不適，使患者在無意中、睡眠時或情緒激動時可能導(dǎo)致皮瓣撕脫，手術(shù)失敗;患者接受治療時間較長，尚需二次手術(shù)斷蒂，斷蒂前需行阻斷訓(xùn)練，患者較疼痛，部分皮瓣需行Ⅱ期手術(shù)削薄;皮瓣斷蒂后，皮瓣原有感覺神經(jīng)完全切斷，術(shù)后皮瓣區(qū)皮膚感覺麻木，遠期感覺功能恢復(fù)也不理想。

3.3 斷蒂時間 皮瓣移植后如愈合良好，一般在3周左右斷蒂，但也需視皮瓣與受區(qū)之間接觸面積的大小和受區(qū)血循環(huán)情況等因素綜臺決定。如時間過短，血循環(huán)建立不可靠，易導(dǎo)致皮瓣遠端壞死。斷蒂前3～5 d可進行皮瓣阻斷訓(xùn)練，改進血運，促進血循環(huán)建立，確保斷蒂后皮瓣成活。斷蒂后積極進行功能鍛煉。

3.4 術(shù)后護理 術(shù)后病室內(nèi)要求保持安靜，溫暖、衛(wèi)生，減少交叉感染，手術(shù)肢體應(yīng)適當抬高，使皮瓣區(qū)位置略高于心臟，這樣即可保證動脈血供，又利于靜脈回流，減少肢體腫脹［3］。及時糾正不正確的姿勢，特別是在夜間患者熟睡時，注意保持正確的姿勢，禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣牽拉或受壓，導(dǎo)致皮瓣痙攣、缺血壞死。術(shù)后嚴密觀察皮瓣的血運，從患肢的顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管反應(yīng)等指標進行觀察，通過一看二摸三壓，判斷皮瓣的血供情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理［4］。

3.5 防治并發(fā)癥 術(shù)后皮瓣血液循環(huán)障礙、感染及血腫形成均為腹部帶蒂常見并發(fā)癥。形成原因主要是皮瓣設(shè)汁不合理;手術(shù)操作失誤;術(shù)后處理不妥、固定不當，引流不暢等。這就要求術(shù)者設(shè)計皮瓣位置時使肢體與軀干制動于舒適位置;皮瓣掀起后創(chuàng)面及皮瓣應(yīng)徹底止血;皮瓣修薄以不影響皮瓣最遠端血循環(huán)為原則;供區(qū)創(chuàng)面需植皮時應(yīng)與近蒂創(chuàng)緣作連續(xù)外翻縫合;皮瓣移植后基底置管引流;術(shù)后應(yīng)牢固制動，避免皮瓣蒂扭轉(zhuǎn)、受壓或折疊［5］。

總之，腹部帶蒂皮瓣具有一定的血運和抗感染能力，成活穩(wěn)定，應(yīng)用方便靈活，修復(fù)范圍大而隨意，較適用于手及前臂軟組織缺損修復(fù)，同時由于供區(qū)隱蔽，尤其適用于女性，因為她們一般對美觀要求較高［6］。且手術(shù)操作簡單，不需特殊器械，不受設(shè)備條件的限制，利于推廣普及。

［1］王煒.整形外科學(xué).浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999，1323．

［2］潘勇衛(wèi)，田光磊.帶蒂皮瓣移植修復(fù)手部創(chuàng)面.中華手外科雜志，2006，22(5)：263-266．

［3］何煒，翁桂珍.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損48例護理.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(6)：160-161．

［4］李飛燕.筋膜蒂皮瓣修復(fù)指腹缺損的術(shù)后護理與觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(1)：35-36．

［5］蔡林方.手部創(chuàng)面的修復(fù).實用手外科學(xué)，2006，20(1)：4．

［6］王平山，高愛軍，蔡錦方，等.5種皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的療效比較.實用手外科雜志，2004，6(2)：119-120．