唐滿玉

動態(tài)心電圖在心房顫動伴長R-R間期的分析

唐滿玉

目的探討動態(tài)心電圖分析在心房顫動伴長R-R間距的臨床意義。方法回顧性分析600例動態(tài)心電圖(DCG)檢查結(jié)果，檢出持續(xù)性房顫32例，其中房顫伴長R-R間距14例。觀察長間歇出現(xiàn)的規(guī)律，采用最高、最低、平均率，24 h總心率，每小時平均率等參數(shù)分析房顫伴發(fā)長R-R間期的心率波動情況。結(jié)果32例中共檢出R-R間期＞2.0 s 14例。結(jié)論Af伴長R-R間期者不要輕易做出合并二度AVB診斷，可用“長R-R間期請結(jié)合臨床”表述并由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床情況作出判斷較為客觀。

心房顫動;長R-R間期;心電圖;房室傳導(dǎo)阻滯

心房顫動(Af)是常見心律失常病之一，臨床工作中常可見心房顫動伴發(fā)長R-R間期現(xiàn)象，心房顫動伴長R-R間期能否診斷合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，長期以來存在爭議。2006年1月至2010年8月湖南省婁底市新化縣人民醫(yī)院共進行動態(tài)心電圖(DCG)檢查600例，其中檢出持續(xù)性Af 32例，占5.3%?，F(xiàn)對其中出現(xiàn)長R-R間期(指＞2.0 s)者的病因、發(fā)病年齡、性別，發(fā)生時間、頻率、長度、次數(shù)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料持續(xù)性心房顫動32例，男18例，女14例，年齡22～86歲，平均(54.81±6.34)歲，其中冠心病18例，風(fēng)濕性心臟病5例，高血壓性心臟病5例，擴張型心肌病2例，其他病因2例。Af病史2個月至15年不等，檢查前均未服用洋地黃類藥物。

1.2 診斷標準本組病例按下列診斷標準;①f波數(shù)目與下傳QRS波群比例低于10∶1，且出現(xiàn)3次以上;②平均心室率＜50 bpm;③＞2.0 s的R-R間期出現(xiàn)3次以上;④有交界性或室性逸搏3次以上［1］。

1.3 監(jiān)測方法采用MEIGAOYI ECG LAB型12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)對患者連續(xù)24 h進行監(jiān)測，采用人機對話方式測定R-R間期＞2.0 s以上出現(xiàn)的時間、次數(shù)，結(jié)合生活日記綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 32例持續(xù)性Af中，DCG檢出長R-R間期14例，男性與女性比例為1.28∶1，男性略高。男性患者平均年齡為55歲，女性患者平均年齡為64歲(＜0.01)示女性Af伴長R-R間期發(fā)病年齡較男性晚，冠心病18例(占56.25%)、風(fēng)濕性心臟病5例(占15.63%)、高血壓性心臟病5例(占15.63%)、心肌病2例(占6.25%)、病態(tài)竇房綜合征1例(占3.13%)、甲亢1例(占3.13%)提示與多種疾病有密切聯(lián)系。

2.2 房顫伴長R-R間距14例中，長間期陣數(shù)為728次，最長達4.8S;其中＞2.0s 3例，297陣;＞1.8S 8例，198陣;＞2.0S 1例，248陣;＞4.OS 2例，123陣，平均每例有5陣長R-R間期。

2.3 長間期發(fā)生在白天(6:00～22:00)2例，97陣;發(fā)生在夜間(22:00～6:00)13例，611陣。

2.4 長R-R間期出現(xiàn)時，平均心率40～50次/min 2例;51～60次/min 4例;61～70次/min 5例，7l～78次/min 3例，平均心率在80次/min以上無R-R間期發(fā)生。

3 討論

Af合并長R-R間期原因，主要有以下3種［1，2］:①交界區(qū)連續(xù)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)。因心房除極f波的頻率高達350～600次/min次，當(dāng)一個f波下傳到房室使之除極產(chǎn)生動作電位，對接踵而來的下一個f波到達時很容易遇到房室結(jié)有效不應(yīng)期，使后一個F波不能下傳，發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)或傳導(dǎo)受阻，這種隱匿性傳導(dǎo)在房室結(jié)又產(chǎn)生了新的不應(yīng)期，使再來的f波仍然不能下傳心室而隱匿于房室結(jié)，如此連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)，使房室結(jié)一直或相當(dāng)長時間處于不應(yīng)期，f波連續(xù)不能下傳導(dǎo)致R-R間期延長;②迷走神經(jīng)張力增高。房室傳導(dǎo)受自主神經(jīng)功能影響，交感神經(jīng)興奮時傳導(dǎo)的較快，迷走神經(jīng)興奮時傳導(dǎo)減慢，本組R-R間期大多發(fā)生在午夜和凌晨，少數(shù)發(fā)生在13:11～14:21，這兩個時段患者處于睡眠狀態(tài)，正是迷走神經(jīng)張力最高的時候，故這時長R-R間期的出現(xiàn)于迷走神經(jīng)興奮性增高關(guān)系密切;③洋地黃作用。洋地黃是治療心衰伴AF的常用藥物，過量時能誘發(fā)或加重AVB，使Af的R-R間期延長，此時具有重要臨床意義，是洋地黃減量或停用的指征。

Af伴長R-R間期能否診斷合并二度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，近年來對不少學(xué)者進行探討研究，提出不同的觀點［3，4］。有人建議掘棄Af合并二度AVB心電圖診斷，對此不敢茍同。我們認為DCG監(jiān)測出現(xiàn)的Af伴長R-R間期是否可診斷為二度AVB，是否具有病理意義需結(jié)合臨床分析。建議:①如果患者在Af發(fā)作前后心電圖表明持久性的Ⅱ度AVB;②Af轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后有Ⅱ度存在;③在清醒或活動狀態(tài)下出現(xiàn)頻發(fā)的長R-R間期，平均心率＜50次/min;④患者有頭暈、黑朦、暈厥等癥狀，可考慮做出診斷，如無上述條件，在心電圖診斷中只描述長R-R間期長度，以提醒臨床醫(yī)生注意，有臨床醫(yī)生結(jié)合臨床做出判斷較為客觀。

［1］郭繼宏，張萍.動態(tài)心電圖.北京人民衛(wèi)生出版社，2003:441．

［2］魯端.心房顫動合并房室傳導(dǎo)阻滯的若干認識．心電學(xué)雜志，2007，26(3):186-189．

［3］許原，林春藝.心房顫動伴Ⅱ度房室阻滯的心電圖診斷．臨床心電學(xué)雜志，2001，10(4):247-25．

［4］江康平.心房顫動合并Ⅱ度房室阻滯診斷的爭議．臨床心電學(xué)雜志，2004，13(1):2-5．

417600湖南省婁底市新化縣人民醫(yī)院心電圖室