曹磊 李宜謙

普魯士軍醫(yī)Breithaupt于1855年首次報道了士兵在長途行軍中發(fā)生的跖骨應力性骨折。隨著在發(fā)病機制，診斷，治療等方面的不斷研究，人們對跖骨應力性骨折的認識水平也不斷提高。但由于應力性骨折大多無明顯外傷史，其臨床表現(xiàn)比較隱匿，早期X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，使其首次就診檢出率僅15%左右，容易被誤診為軟組織扭傷等其他疾病，甚至長期誤、漏診而產(chǎn)生嚴重后果［1］。2000年1月至 2010年12月間，我院治療跖骨應力性骨折23例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例，均為男性。年齡18～22歲，平均20.3歲。均為新兵訓練期間發(fā)病。全部為一側(cè)受傷，左側(cè)16例，右側(cè)7例。受傷部位:第2跖骨9例，第3跖骨7例，第4跖骨4例，第5跖骨3例。臨床癥狀:患處疼痛為主要癥狀，多呈酸脹鈍痛，以訓練時加劇，休息后緩解，部分人因疼痛不能堅持訓練或出現(xiàn)跛行。查體可見，患處腫脹，壓痛明顯，均未觸及骨擦音、骨擦感，有11例出現(xiàn)縱向叩擊痛。X線表現(xiàn):有3例僅顯示骨折線，并無骨內(nèi)性或骨膜性骨痂形成像。5例骨質(zhì)局部病灶硬化，海綿質(zhì)骨小梁變致密。6例骨膜增生及骨痂形成，呈片狀堆積樣、蔥皮樣或花邊樣改變。9例為上述幾種表現(xiàn)相混合。19例未發(fā)生移位，對位對線良好。4例出現(xiàn)移位，移位骨折部位均位于跖骨頸。

1.2 治療方法 有患者，一經(jīng)確診，立即停止加劇應力性骨折發(fā)展的訓練，有10例為不完全骨折，未進行固定，休息6～8周，在此期間生活仍可以自理，并可從事輕微體力勞動，待局部腫痛消失后才能逐漸恢復訓練。有8例為完全骨折，給予短腿石膏管型固定4至6周。對于X線平片上發(fā)現(xiàn)骨折移位者的4例，均為跖骨頸部位，2例給與閉合復位，經(jīng)皮穿針固定，4周后拔出克氏針，短腿石膏管型繼續(xù)固定2周。3例患者，行切開復位克氏針固定，并取骨折處組織行病理檢查。X線檢查骨折愈后再開始訓練時，運動量必須逐漸增加，以免再發(fā)。

2 結(jié)果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間6～24個月。骨折均獲得骨性愈合，愈合時間4～6周。隨訪期間均未發(fā)生骨折再移位，內(nèi)固定物松動或斷裂以及感染。骨折處組織病檢，1例顯示小梁形態(tài)多樣，排列欠骨規(guī)律，大小不等，數(shù)量較多。其間可見大量增生的血管及纖維組織，增生血管管腔有明顯擴張。骨母細胞明顯增生，圍繞骨小梁周邊單層或多層密集排列。另1例顯示為骨小梁排列較規(guī)律，顯微組織增生較明顯，骨母細胞較少，細胞大小一致，不易看到核分裂。所有患者在骨折愈合后均逐漸恢復正常訓練。

3 討論

應力性骨折又稱疲勞性骨折，正常情況下，人體骨骼的破骨性吸收與成骨性修復在某一應力水平保持動態(tài)平衡，若低于骨骼所能承受極限強度的應力長期反復作用于某一正常骨骼，使其骨小梁不斷發(fā)生斷裂、重塑，當這種微損傷逐漸積累超過機體骨自身修復能力，即出現(xiàn)骨折。這屬一種慢性骨損傷，具有積累性、長期性、反復性及細微性等特點［2］。

跖骨高居足骨應力性骨折的首位。劉大雄［3］報道部隊負重行軍和長跑訓練引起的應力骨折中，跖骨占20% ～40%。在跖骨應力性骨折中，第2、3跖骨骨折的發(fā)生率最高，為39% ～41%，而第4、5跖骨的發(fā)生率僅為7% ～11%［4］。從足部的結(jié)構(gòu)特點來看，第2、3跖骨屬于足的中間柱，第2、3跖跗關節(jié)的活動度甚小，而作為第一跖跗關節(jié)的內(nèi)側(cè)柱和第四、五跖跗關節(jié)的外側(cè)柱均有一定程度的活動范圍。故當足部負重時，足的內(nèi)外側(cè)柱由于存在一定的活動度，可將應力適當緩沖，而中間的第2、3跖骨給予堅強的支撐，故負重時第2、3跖骨所受的應力較大。另外，在跖跗關節(jié)處，3塊楔骨相互嵌合形成一個突向上方的拱形結(jié)構(gòu)，內(nèi)外側(cè)楔骨向遠側(cè)突出超出中間楔骨，從而形成一個隱窩，接納第2跖骨基底部，使其牢固嵌入其中［5］，這種結(jié)構(gòu)限制了第二跖列的活動，使第2跖骨在5塊跖骨中成為抗彎、抗剪的主要構(gòu)件，足部彎曲和剪切載荷傾向于通過第2跖骨傳遞。在本組病例中2，3跖骨應力性骨折10例，占到76.9%。

患者多有疼痛和軟組織腫脹病史，能堅持訓練，但休息后緩解，訓練后疼痛加劇是其特點。骨折發(fā)生多在訓練后4～12周。查體除多伴有軟組織腫脹外，縱軸叩擊痛也較多見，本組中有17例出現(xiàn)縱軸叩擊痛，占73.9%。診斷應力性骨折首選的影像學檢查方法是常規(guī)X線攝片，但是應力性骨折具有積累性，長期性和反復性的特點，這使其X線表現(xiàn)較為復雜。在應力性骨折發(fā)生早期，即2～4周內(nèi)，X表現(xiàn)大多以軟組織腫脹為主，此時防止漏診應力性骨折，應結(jié)合臨床表現(xiàn)在第4到6周復查X片，如有條件可行CT或放射性骨掃描以確診。4周之后，隨著骨骼損傷的進一步加重，以及修復再生的表現(xiàn)，X線片出現(xiàn)骨皮質(zhì)邊緣模糊征，部分可見丘狀陰影及梭形骨皮質(zhì)隆起，橫形致密帶，鋸齒狀骨折線，甚至出現(xiàn)呈蔥皮狀或花邊樣改變的骨膜反應。此時需要和骨腫瘤、股感染相鑒別，防止誤診。應結(jié)合患者年齡、職業(yè)及病史綜合考慮，可加攝斜位X線片或行CT掃描以幫助鑒別，對于臨床病史、X線及CT等檢查均不典型的患者，應采用手術經(jīng)病理進一步明確診斷。應力性骨折的病理表現(xiàn)主要為增生的骨母細胞、纖維組織、新生的骨小梁，顯微鏡下看到的骨小梁染色一致，骨母細胞圍繞骨小梁排列現(xiàn)象明顯。雖然能看到骨母細胞的異形及核分裂像，但是細胞大小基本一致，無瘤巨細胞、軟骨樣分化及腫瘤性纖維組織［6］。

總之，跖骨應力性骨折在治療方面比較簡單，預后好，但其發(fā)病多隱匿，放射學表現(xiàn)多樣，診斷關鍵是結(jié)合病史與臨床癥狀適時進行影像學檢查，同時要與骨肉瘤，骨感染相鑒別，必要時行病理學檢查，以防誤診。

［1］Donahue SW，Sharkey NA.Strains in the metatarsals during the stance phase of gait:Implications for stress fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(9):1236-1244.

［2］李德權(quán)，于曉華.人體應力性骨折發(fā)生部位研究進展.東南國防醫(yī)藥，2009，11(5):425-428.

［3］劉大雄.應力性骨折.人民軍醫(yī)，2004，47(11):665-667.

［4］陳執(zhí)平，張安楨.跖、趾骨應力的生物力學分析.中國運動醫(yī)學雜志，2005，24(6):709-711.

［5］Gaweda K，Tarczynska M，Modrzewski K.An analysis of path omorphic forms and diagnostic diff iculties intarsometatarsal joint in juries.Int Orthop，2008，32(5):705-710.

［6］祝亞猛，張春波，孟慶銀.應力性骨折的病理組織學觀察及臨床分析.山西醫(yī)科大學學報，2009，40(1):81-83.