徐 磊 李厚銓

奚氏清養(yǎng)法治療糖尿病足經(jīng)驗(yàn)采擷

徐 磊 李厚銓

糖尿病足；奚氏清養(yǎng)法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；筋疽；中醫(yī)藥療法；奚九一

糖尿病足是合并周圍神經(jīng)病變和不同程度的末梢血管病變?cè)斐傻淖悴扛腥?、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是晚期糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。著名糖尿病足專家奚九一教授，擬定的奚氏臨床新分類法把糖尿病足分為五種類型，對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用。其中的兩大類為奚氏肌腱筋膜變性壞死型（筋疽）和血管閉塞缺血壞死型（脫疽）。奚老認(rèn)為“筋疽”屬濕郁筋損-陽(yáng)證-清法，脫疽屬痰濕瘀阻-陰證-養(yǎng)法，現(xiàn)經(jīng)治一例糖尿病足患者，最終患者肢體得以保全，期間以奚氏清養(yǎng)法為指導(dǎo)，有所體會(huì)，簡(jiǎn)述如下：

患者張某，男，81歲，糖尿病史20年，有高血壓病及腦梗病史，因“左足第3趾發(fā)黑1周就診”，當(dāng)時(shí)發(fā)熱38.5℃，檢查：左足第3趾體干黑，趾根部黃腐組織暴露，滲出少，穢臭，周圍組織腫脹，張力高，壓痛明顯，無(wú)波動(dòng)感，皮溫稍高。患者左小腿紅腫，皮溫明顯升高。雙側(cè)足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙足趾未見(jiàn)明顯紫紺、蒼白。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：空腹血糖 13.8mmol/L，血常規(guī) 白細(xì)胞15.6×109/L，白蛋白31g/L，PVL 左股動(dòng)脈、雙腘動(dòng)脈脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血流消失。

予以清法治療。配合對(duì)癥抗感染、控制血糖。

內(nèi)治：清熱涼血解毒。

方藥：黃芩15g，苦參15g，茵陳30g，梔子15g，垂盆草 30g，水牛角片 30g（先煎），金銀花 30g，玄參15g，甘草10g，生地黃5g（后下煎服）。

外治：0.5%甲硝唑液濕敷，第3趾根部予以紗條引流，芙蓉膏外敷箍圍消腫。

治療第2周，患者發(fā)熱有所好轉(zhuǎn)T38.2℃，左小腿紅腫基本消退，足部腫脹及壓痛均有好轉(zhuǎn)，腫脹局限于足部前半跖范圍，周圍組織張力有所改善。予以切除第 3趾壞死趾體并進(jìn)一步擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)中所見(jiàn)深部肌腱組織已壞死。術(shù)后創(chuàng)面疼痛明顯，繼續(xù)引流，未行修剪。

治療第3周，創(chuàng)面黃腐組織逐漸軟化，足心處局部出現(xiàn)隆起，波動(dòng)感明顯，周圍紅腫，予以第2次清創(chuàng)，足心處切開，于足底形成大范圍創(chuàng)面。

治療第4周，經(jīng)2次清創(chuàng)后，患者體溫漸平，足部穢臭明顯好轉(zhuǎn)，但創(chuàng)面干，滲出少，黃腐組織為主，肉芽不生，并向足跟方向形成深部竇道，創(chuàng)周輕度腫脹紫紺，足部皮溫偏低。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。

調(diào)整治療，以養(yǎng)法為主。

內(nèi)治：益氣扶陽(yáng)托毒。

方藥：黃芪 50g，白術(shù) 15g，薏苡仁 30g，附片10g（先煎），干姜10g，甘草10g，金銀花30g，元參20g，石斛 15g，豨薟草 30g，海藻 30g，垂盆草 30g（煎服）。

外治：創(chuàng)面先以0.5%甲硝唑液濕敷，局部予以引流。創(chuàng)周予以奚氏 703粉+清膏粉外敷。待創(chuàng)面黃腐組織軟化，少量肉芽顯現(xiàn)，周圍紫紺消退，再予以 “奚氏祛腐清筋術(shù)”。此后創(chuàng)面逐漸生長(zhǎng)，但足跟方向竇道，基底部肉芽不生，少量黃腐，予以九一丹藥線引流，配合竇道沖洗。

治療第3個(gè)月，患者足部皮溫逐漸上升，疼痛緩解，逐漸出現(xiàn)足跟外側(cè)紅腫，局部隆起，有波動(dòng)感，舌紅，苔薄黃，脈滑。

予以清養(yǎng)結(jié)合治療。

內(nèi)治：清熱解毒，益氣扶陽(yáng)。

方藥：苦參15g，茵陳30g，梔子15g，蚤休30g，垂盆草30g，黃芪30g，白術(shù)15g，附片10g（先煎），干姜10g，甘草10g（煎服）。

2周后足部創(chuàng)面生長(zhǎng)，改為芪益清脈顆?？诜?。

外治：再次予以清創(chuàng)，足跟外側(cè)切開，與足心竇道貫通，形成瘺管，術(shù)中所見(jiàn)內(nèi)部壞死肌腱，伴有稠厚膿液，跟骨暴露，予以蠶食清創(chuàng)，2周后壞死組織明顯減少，出現(xiàn)淡紅色肉芽，予以墊棉法，使足心處陳舊性竇道閉合，足跟處新切口繼續(xù)引流，待創(chuàng)面黃腐消失后予以生肌收口藥物治療。第 5個(gè)月，患者足部創(chuàng)面愈合。

按：患者治療第1周屬急性期，此患者足部壞疽性質(zhì)上屬干、濕性混合性壞疽，有遠(yuǎn)端趾體發(fā)黑壞死，PVL提示血管閉塞已達(dá)左側(cè)股動(dòng)脈，也有壞死趾根部的潰爛，滲出及深部肌腱變性壞死。即有“筋疽”的主要特點(diǎn)也有一部分“脫疽”的臨床表現(xiàn)。但患者小腿紅腫明顯，皮溫高，考慮部分側(cè)支循環(huán)已建立，結(jié)合舌苔、脈象，辨證仍屬陽(yáng)證為主，按“筋疽“治療，治療以清法為主。內(nèi)治以茵陳、梔子、大黃等清熱涼血解毒為主，外治則予以適當(dāng)調(diào)整，患者下肢動(dòng)脈血管閉塞位置較高，雖有側(cè)枝循環(huán)的建立但局部血供不及單純“筋疽”，表現(xiàn)為小腿紅腫明顯但足部并無(wú)高度腫脹，張力高，腫勢(shì)不局限，早期大范圍的清創(chuàng)可能導(dǎo)致毒邪走散。故一方面給予清熱解毒中藥外敷箍圍消腫，重點(diǎn)改善足部腫脹、張力，局限腫脹的范圍，為下一步的切開創(chuàng)造有利條件。另一方面配合引流法，使毒邪尚有出路，減緩足部壞死發(fā)展速度，減少毒素的吸收。

患者治療第2周，經(jīng)急性期的治療，下肢張力、皮溫改善，腫勢(shì)局限，疼痛好轉(zhuǎn)，屬好轉(zhuǎn)期。此時(shí)內(nèi)治維持清法，外治則以清創(chuàng)為主，因足部腫勢(shì)已經(jīng)局限，具備清創(chuàng)的條件，壞死的組織如遠(yuǎn)端的干黑趾體予以徹底清除，患者高齡、體質(zhì)虛弱，進(jìn)一步的擴(kuò)創(chuàng)則分次進(jìn)行，以敞開壞死腔，保證引流通暢為度。

患者治療第4周，經(jīng)清創(chuàng)后發(fā)熱癥狀消失，創(chuàng)面穢臭基本好轉(zhuǎn)，屬穩(wěn)定期，但同時(shí)出現(xiàn)創(chuàng)面干，肉芽不托，足部皮溫降低，考慮清創(chuàng)后正氣虧虛，此時(shí)陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證，故調(diào)整治療，改以養(yǎng)法。內(nèi)治以黃芪、白術(shù)、附片等益氣扶陽(yáng)托毒為主。外治初期沒(méi)有進(jìn)行頻繁的蠶食，使用中藥外敷及引流沖洗，以養(yǎng)為主。待正氣恢復(fù)，壞死組織出現(xiàn)軟化，肉芽出現(xiàn)生長(zhǎng)趨勢(shì)后，予以“奚氏祛腐清筋術(shù)”。此患者高齡體弱，足部壞死范圍大，治療期間發(fā)現(xiàn)足部的多處散在壞死腔，肉芽生長(zhǎng)緩慢，后期形成多處竇道，結(jié)合了提膿祛腐藥線的治療。治療第3個(gè)月后足部皮溫改善，膿腔形成且膿液稠厚，提示正氣的恢復(fù)，此時(shí)予以及時(shí)的切開排膿后，創(chuàng)面基本穩(wěn)定，結(jié)合墊棉法等外治法后創(chuàng)面生長(zhǎng)良好，最后達(dá)到痊愈的效果。

此例糖尿病足筋疽的治療過(guò)程，通過(guò)分期辨證，結(jié)合奚氏清養(yǎng)法，不同時(shí)期施以相應(yīng)的內(nèi)治和外治法，歷時(shí)數(shù)月，最終保全了患者的肢體，希望能以小見(jiàn)大，為類似病例的臨床施治提供參考。

涼州區(qū)中醫(yī)院共產(chǎn)黨員佩戴胸牌上崗

[本刊訊] 為了在創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)中發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，甘肅省武威市涼州區(qū)中醫(yī)院63名共產(chǎn)黨員近日佩戴印有“共產(chǎn)黨員”字樣的工作胸牌上崗，成為該院醫(yī)務(wù)工作者中的一道亮麗風(fēng)景。

在創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)期間，該院近300名職工在共產(chǎn)黨員的模范帶頭作用下，向舟曲災(zāi)區(qū)捐款7 950元，為涼州區(qū)困難黨員救助基金捐款3 150元。

該院共產(chǎn)黨員帶頭在醫(yī)院實(shí)行以“微笑服務(wù)在臉上、文明語(yǔ)言在嘴上、熟練操作在手上、親情關(guān)愛(ài)在心上”，“來(lái)有迎聲、問(wèn)有答聲、走有送聲”等基本內(nèi)容的文明服務(wù)用語(yǔ)，自覺(jué)遵守醫(yī)療規(guī)程和行為規(guī)范，實(shí)行人性化服務(wù)，帶頭做好醫(yī)療質(zhì)量安全工作的表率。

（楊建宇 張文娟 郭明明）

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.01.006

1672-2779（2011）-01-0012-02

2010-11-03）

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科（200082）