鄭 亮

淺探《金匱要略》的脾胃觀※

鄭 亮

編者按：為了配合全國(guó)、各省市（縣）及各級(jí)醫(yī)院的臨床人才的研修項(xiàng)目的開展特設(shè)此欄目，歡迎各級(jí)臨床師承人員（含國(guó)家級(jí)、省市縣級(jí)及醫(yī)院的臨優(yōu)人才和各級(jí)各類師承人員）直接投稿此欄目。凡投稿本欄目之論文均優(yōu)先刊發(fā)，并多另贈(zèng)樣刊2冊(cè)。歡迎投稿，歡迎指導(dǎo)！

脾胃；《金匱要略》；中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)

《金匱要略》為我國(guó)現(xiàn)存最早的治療雜病的專書，被譽(yù)為“方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)，治療雜病的典范”，倍受古今醫(yī)家推崇，是學(xué)習(xí)中醫(yī)之必讀書。筆者經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，聆聽名家講解，結(jié)合自己專業(yè)實(shí)踐，稍有心悟，感受仲景十分注重脾胃，現(xiàn)從《金匱要略》對(duì)疾病的預(yù)防、治療及病后調(diào)護(hù)等方面，淺探仲景的“脾胃觀”學(xué)術(shù)思想。

1 疾病預(yù)防 脾胃當(dāng)先

仲景在《金匱要略》中提出“上工治未病”的思想，治未病主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：未病先防和既病防變，這兩方面與脾胃有著密切的關(guān)系：

1.1 未病先防 重視脾胃 未病先防即在疾病未發(fā)生前注意順應(yīng)四時(shí)，注重“養(yǎng)慎”?！督饏T要略》在首篇中指出：“……服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其湊理”，強(qiáng)調(diào)飲食養(yǎng)生的重要性；在末篇又強(qiáng)調(diào)“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”，并專設(shè)“禽獸魚蟲禁忌”和“果食菜谷禁忌”2篇，教人飲食卻病之法，首尾呼應(yīng)，前后皆示人養(yǎng)生中飲食調(diào)養(yǎng)，而“胃為水谷之海”，飲食入胃需脾胃的腐蝕消化、轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，“脾胃”尤其重要，不僅防病需要重視脾胃，在療疾的全過程也不可忽視，足見仲景重視脾胃之意。

1.2 既病防變，首先言脾 若已患疾病，則應(yīng)在疾病初期即及時(shí)治療，或根據(jù)疾病的傳變規(guī)律預(yù)先采取措施，防止疾病的擴(kuò)大蔓延。首篇中開宗明義：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，條文既可理解是舉例，但也說明既病防變，則當(dāng)先實(shí)脾，強(qiáng)調(diào)在疾病即將發(fā)生傳變的關(guān)鍵時(shí)機(jī)調(diào)補(bǔ)脾胃是很有意義的，因?yàn)槠⑽甘呛筇熘?，關(guān)系到人體體質(zhì)的強(qiáng)弱、正氣的盛衰，與疾病的傳變有著根本的聯(lián)系。

1.3 “四季脾旺”的發(fā)病觀 《金匱要略》中強(qiáng)調(diào)“四季脾旺不受邪”，雖對(duì)“四季脾旺”歷代注家各有不同的見解，但縱觀仲景的學(xué)術(shù)思想，筆者認(rèn)為可理解為“若一年四季脾氣健旺，則不會(huì)受到邪氣的侵襲”，脾胃健旺，后天氣血生化之源充足，自然正氣旺盛，體質(zhì)強(qiáng)健，能抵御外邪的入侵，這是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”的進(jìn)一步闡述，也是仲景對(duì)發(fā)病觀的高度概括，符合中醫(yī)學(xué)基本思想。

2 審病辨證 重視脾胃

《金匱要略》對(duì)病因的探索是多因雜至互動(dòng)的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，如氣候、飲食、情志、金刃、房室等致病因素，病機(jī)歸納大體是臟腑失調(diào)、陰陽失衡、升降失常、邪正相爭(zhēng)、氣血失和等，但貫穿全文都強(qiáng)調(diào)脾胃這后天之本和氣血等正氣的強(qiáng)弱對(duì)病機(jī)轉(zhuǎn)歸的重要性。在臨診上重視按診“趺陽脈”（主陽明經(jīng)），并創(chuàng)造性運(yùn)用腹診，如：《腹?jié)M寒疝宿食病》篇“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”；《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈癥并治》“脈微來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！?；“腹?jié)M煩重”，為脾中風(fēng)，“噦而腹?jié)M”為胃病。上述條文中由此可見其腹診的部位皆在中焦脾胃所主。在病名上詳盡羅列了脾胃病系統(tǒng)的有腹?jié)M、寒疝、宿食、嘔吐、噦、下利、腸癰、黃疸、脾約、宿食、近血、遠(yuǎn)血、蛔蟲等，提出了各自的治療大法。筆者認(rèn)為《金匱要略》雖是內(nèi)科雜病方書大全，但研讀后感到仲景審病辨證，尤其重視脾胃，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

3 治療疾病 脾胃為重

3.1 治病重視脾胃的先后取舍思想 《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證言》“……病有急當(dāng)救表救里者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。”說明下利清谷不止之里證與身體疼痛之表證并見，其虛寒里證為急為重，則急當(dāng)救里，待里證解除，再治表證，否則正虛難以抗邪，邪氣勢(shì)必蔓延，則可生亡陽虛脫之變，說明治病當(dāng)重視脾胃，為后世醫(yī)家“有胃氣則生，無胃氣則亡”、“固守一份胃氣，則存一線生機(jī)”的重視脾胃價(jià)值的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。

3.2 治療方法

3.2.1 調(diào)治脾胃 治法豐富 縱觀《金匱要略》全書提出了許多有效的調(diào)治脾胃的方法，具體概括如下：①溫補(bǔ)中陽：人參湯；②溫中散寒：附子粳米湯；③健脾利水：苓桂術(shù)甘湯、防己茯苓湯；④培土治水：甘姜苓術(shù)湯；⑤溫脾攝血：黃土湯；⑥理氣健脾：枳術(shù)湯；⑦調(diào)理肝脾：當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散；⑧安中益氣：竹皮大丸；⑨清熱和胃：大黃甘草湯、茵陳蒿湯、橘皮竹茹湯；⑩導(dǎo)滯和胃：厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯、麻子仁丸、大黃附子湯、瓜蒂散等?？梢娭倬霸谂R證時(shí)雖綜觀癥候，權(quán)衡主次，分別論治，但調(diào)治脾胃方法豐富，在全書所有治病方法中占很大的比重，其治法方藥至今也是指導(dǎo)現(xiàn)代臨床的經(jīng)典法則。

3.2.2 他臟病變 多從脾胃論治 ①肝病治脾：仲景指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，說明在治肝的同時(shí)，要注意調(diào)補(bǔ)脾臟，就是治其未病。其目的在使脾氣充實(shí)，防止肝病蔓延。如果“見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”，則肝病未愈，脾病又起。仲景“肝病實(shí)脾”的學(xué)術(shù)思想直到現(xiàn)在仍在指導(dǎo)臨床治療。例如：臨床上肝病病位在肝，濕熱痰瘀，灼傷陰血，而致肝體虧虛，具有先傳脾，后及腎的規(guī)律，脾虛往往貫穿本病全程，肝腎陰虛只在疾病末期才表現(xiàn)得較為突出，因而《金匱》的酸甘焦苦，健脾化濕、培土涵木法才是治療本病的重要原則。②腎病治脾：腎著，乃寒濕痹著于腰部所致，因病不在腎本臟，而在外府肌腠經(jīng)絡(luò)，故其治法，不必溫腎，只需使在經(jīng)之寒去濕除，甘姜苓術(shù)湯重用干姜配甘草以溫中散寒，茯苓配白術(shù)以健脾除濕，于是脾得溫運(yùn)，寒濕盡去，諸癥自消，腎著可愈；因水液代謝“其本在腎，其制在脾”，腎之本臟未病，故不治腎而治脾，通過溫中散寒、培土制水而達(dá)到治療目的，五苓散等方皆是例證。③心病肺病，以實(shí)脾論；可歸納為；但實(shí)脾：人參湯證、甘草干姜湯證；實(shí)脾為主；桂枝五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛湯證、澤瀉湯證、茯苓杏仁甘草湯證；兼以實(shí)脾；麥門冬湯證、酸棗仁湯證、射干麻黃湯證、皂莢丸證、葶藶大棗瀉肺湯證。④虛勞證：《金匱》所云虛勞是五臟氣血虛損、元?dú)馓撊?、因虛成損所致的慢性衰弱性疾病，其成因可分先天腎與后天的五勞、七傷、六極等致病的重要因素，最后病機(jī)可歸納為以五臟虧損和氣血陰陽虛損的諸虛不足，多因長(zhǎng)期虛損勞傷，陰虛及陽，陽虛及陰，最后導(dǎo)致氣血陰陽不足，治療上有一定的困難。仲景在治療虛勞病時(shí)首先重視補(bǔ)益脾胃，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴以養(yǎng)，對(duì)陰陽兩虛的錯(cuò)綜復(fù)雜病證治療的重點(diǎn)是補(bǔ)脾胃、建中氣，以達(dá)到平衡陰陽的目的。例如：虛勞里急的用小建中湯甘溫建中，緩急止痛，甚者用黃芪建中湯溫中補(bǔ)虛緩急止痛；虛勞失精，用桂枝加龍骨牡蠣湯甘溫?cái)z精及天雄散生精壯陽、脾腎雙補(bǔ)；虛勞諸不足夾風(fēng)氣百疾，用薯蕷丸健脾益氣，養(yǎng)血散風(fēng)，扶正祛邪；⑤虛勞兼有有瘀血證的虛勞干血，五臟俱虛，損及脾胃，虛夾干血，脾胃虛則新血更難生，故以大黃蟲丸祛瘀生新、緩中補(bǔ)虛；虛勞失眠酸棗仁方也用茯苓培土榮木，寧心安神；在虛勞病篇中尤其強(qiáng)調(diào)建中，這是因?yàn)橥翞槿f物之母，脾胃為后天之本，欲調(diào)和陰陽、求中氣之立者必須以治療脾胃的建中入手，先調(diào)補(bǔ)脾胃，以助化源，益其元?dú)狻Ｓ仍跊苎裕骸坝箨庩栔驼?，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也”是仲景真意鮮明闡述。⑥吐血衄血，溫脾攝之：《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》云：“吐血不止者，柏葉湯主之?！庇衷疲骸跋卵缺愫笱?，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。”此文雖論吐血、便血，但出血之因都是由于中氣虛寒，脾不統(tǒng)血所致。故治療上仲景主張溫脾攝血：吐血用柏葉湯，便血用黃土湯皆是從健脾益氣以達(dá)攝血之效。

3.2.3 疑難雜證 久病不愈從脾胃入手 《金匱要略》是內(nèi)科雜病方書大全，所列難治性雜病如虛勞、瘧母、肝著、痰飲、消渴、歷節(jié)、黃疸、臟躁、積聚等病種很多，治法各異，但仲景對(duì)內(nèi)傷雜病的治療，十分重視人體正氣，強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃在內(nèi)傷雜病康復(fù)中的重要性，即使在祛邪時(shí)亦不扶正氣，如治療濕病注意健脾溫陽，治療痙病顧及健脾養(yǎng)陰，治療痰飲用苓桂術(shù)甘湯健脾化飲，治利用附子梗米湯扶中止利，此類病證，不勝枚舉，這些疑難雜證、久病不愈皆從脾胃入手，為后世醫(yī)家指導(dǎo)了方向。如“久病治胃”，因脾胃屬土，長(zhǎng)養(yǎng)萬物，“得谷者昌，失谷者亡”倘若脾胃虛敗，百藥難治，故而凡遇疑難雜證、久病不愈從調(diào)理脾胃入手，此所謂“久病不愈從胃治，上下交損治其中。”，脾胃健旺，氣血生化有源，正氣來復(fù)，自能克邪制勝。這些學(xué)術(shù)思想都可追溯探源于仲景的脾胃觀。

3.3 方藥運(yùn)用 多護(hù)脾胃

3.3.1 藥物的選擇 脾胃藥居多 《金匱要略》正文方劑共 181首(不含附方及雜療等三篇方劑)，所列方劑雖不多，但立法高深，選藥精巧，皆可譽(yù)為經(jīng)方之祖，據(jù)筆者不完全統(tǒng)計(jì)，其中治脾法之方劑有56首，約占31%，56方中溫陽健脾方有37首，占66%?！督饏T要略》用藥共156種，上述56方中，歸經(jīng)和主治在脾胃者達(dá)43種，占總用藥數(shù)的27.5%，在181方中用藥可歸納為“脾胃病”常用藥例如：甘草、芍藥、茯苓、人參、白術(shù)、大黃、厚樸、半夏、桂枝（作溫通脾陽用）、生姜、附子、大棗、黃芪、吳茱萸、陳皮、麥冬、薏苡仁、枳實(shí)、山藥、烏梅、柴胡、烏頭、百合、當(dāng)歸、菌陳、瓜蔞、梗米、山楂……在用藥頻率上，上列前10味藥，使用率占15%～71%，為所有用藥頻率最高，且多為辛甘溫?zé)嶂{(diào)理脾胃要藥，從用藥中可窺見仲景對(duì)調(diào)治脾胃，尤其是溫陽健脾的重視。

3.3.2 藥物配伍，力避傷中 對(duì)氣味甘寒燥烈、性能峻猛之方藥，仲景則佐配甘味以調(diào)之，如十棗湯以肥大棗緩急解毒而護(hù)中；皂莢丸用蜜調(diào)佐棗膏；附子梗米湯以梗米、甘草、大棗建胃和中；赤丸以蜜制為丸，以防傷胃之弊；瓜蒂散配豆豉汁；又如大烏頭煎、烏頭湯、烏頭桂枝湯、青龍湯等也都佐以甘味，以發(fā)揮甘可矯味、甘或緩急、甘或養(yǎng)中的作用。

3.3.3 用法用量 考慮周詳 仲景組方遣藥始終不忘顧護(hù)脾胃，首先表現(xiàn)在仲景用藥精當(dāng)、力專效宏。仲景之方，用藥大多不超過10味，如承氣湯、四逆湯、百合湯等，如此則不致藥多味雜，擾亂胃氣。仲景之方，主輔分明，輕、重、緩、急各有法度。急危重證每投以湯劑或煮散，取其力大效速，以便迅速祛邪以安正，如大承氣湯、小承氣湯、瓜蒂散；慢性緩證，即改湯為丸以緩圖，因丸藥量小力緩，長(zhǎng)服不致傷損脾胃；對(duì)服藥方法，《金匱要略》也是十分豐富，如凡丸散劑多配以蜜或用米飲和服，不同病證，分次服藥法，服藥后啜粥養(yǎng)胃等。

4 病愈調(diào)護(hù) 更重脾胃

病變初愈，但陰精陽氣一時(shí)難復(fù)，如何促使疾病徹底平復(fù)，以杜復(fù)發(fā)，仲景仍以調(diào)養(yǎng)脾胃為主。再舉白術(shù)散為例：孕婦素體偏于脾陽虛，寒濕內(nèi)盛，以致氣血生化之源不足，無以供養(yǎng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，而出現(xiàn)胎動(dòng)不安之候，采用白術(shù)散健脾溫中除濕安胎時(shí)，若出現(xiàn)心煩吐、痛等證，除用藥救治外，更用小麥汁、大麥粥服之，以補(bǔ)益脾胃，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“病雖愈，服之勿置?！焙笫馈夺t(yī)宗金鑒?傷寒要決》中所言：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營(yíng)衛(wèi)未通，腸胃未和，惟以白粥靜養(yǎng)”為善。仲景對(duì)雜病護(hù)理也十分重視，其中包括有飲食調(diào)護(hù)，服藥后調(diào)護(hù)等。

學(xué)習(xí)《金匱要略》，可認(rèn)識(shí)到仲景對(duì)待疾病，重在預(yù)防，防病重點(diǎn)，重在脾旺；若已發(fā)病，視其正氣盛衰而治，并強(qiáng)調(diào)理脾胃，創(chuàng)立了豐富的治療脾胃的方法；對(duì)于其它臟腑之病，也多從脾胃論治；對(duì)疑難雜證、久病不愈對(duì)也可從脾胃入手，對(duì)在藥物的選擇、配伍、用法、用量、服法、服藥時(shí)機(jī)、服藥時(shí)間以及藥后調(diào)護(hù)等方面，無不貫穿著照顧脾胃，重視胃氣的“脾胃觀“思想，對(duì)臨床治療疾病有很高指導(dǎo)意義，對(duì)我們?cè)谂R床上開拓思路、提高療效，具有重大的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.01.004

1672-2779（2011）-01-0008-03

2010-11-12）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目

江蘇省第二中醫(yī)院（210017）