云南省公安邊防總隊醫(yī)院，云南 昆明 650000

腹壁切口疝是腹部手術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在2% ～11%。我院自2001年9月至2010年5月收治腹壁切口疝10例，對其施行無張力疝修補術治療腹壁切口疝，術后行個體化負壓引流及適度加壓處理，以避免切口積液、積血及感染現(xiàn)象的發(fā)生，效果明顯，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男8例，女2例。年齡35～74歲，平均60歲。本組巨大切口疝1例，疝環(huán)最大距離均在5cm以上。一般腹壁切口疝發(fā)病時間為術后2～15個月。

1.2 手術材料

采用美國“美外”，意大利“善釋”及國產(chǎn)“華立普”提供的聚丙烯單絲編織的不可吸收材料。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉。常規(guī)手術修補，切除疝表面原手術切口瘢痕，顯露疝環(huán)，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。術中游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，使超過疝環(huán)邊緣3～5cm，游離腹直肌前鞘腹側(cè)至疝環(huán)外2～3cm，回納疝囊，將適當大小補片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，妥善放置并固定補片，徹底止血，皮下常規(guī)放置負壓閉式引流管1～2根，并保證閉式負壓引流的通暢。

1.4 結(jié)果

本組10例病人術后恢復良好，無切口感染，未出現(xiàn)其他異常情況。平均住院16天 (10～24天)。隨訪1～12個月，臨床治愈。

2 討論

2.1 關于術前準備 患者多為老年人，常伴有全身性疾病，故術前應詳細詢問病史，查找切口疝原因，如:有無肥胖、糖尿病、心臟病、便秘、慢性咳嗽、貧血、低蛋白血癥、尿路梗阻、腹水等，了解前次手術情況，應予以控制或緩解后再做手術。對疝囊巨大和肥胖患者，疝內(nèi)容物回納后腹壓可能明顯升高，可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭和發(fā)生腹腔間室綜合征致急性腎功能衰竭，手術前應做適應性鍛煉，采用腹帶束腹，使病人能夠適應術后膈肌上移造成的病理生理改變。

2.2 關于手術 術中分離區(qū)域要適當，能夠常規(guī)妥善放置補片即可，不宜過大或過小游離疝周組織。術中減少電刀的使用，止血時，應先以紗墊壓迫止血，若壓迫止血無效，使用電刀時也盡量使用低功率 (40W以下)，且應選用點凝，以防止電刀功率擴散而導致周邊組織損傷，發(fā)生術后皮下脂肪液化等情況，影響手術效果。本組在手術過程中全部遵循上述原則，為術后的良好恢復奠定了基礎。

2.3 關于引流 術后要常規(guī)放置負壓引流，并注意保持引流管道的通暢、無菌和密閉。一般認為，視引流量決定拔管時間，不宜超過72小時。術后應密切觀察引流情況，做到個體化引流，即引流管拔除的時間依引流物的多少決定，而不能僅以放置時間來決定。一定要等到引流液少于5m l/d后，方可拔出，期間要做好引流管的護理工作，防止感染、脫落、漏氣、堵塞等情況的發(fā)生，并注意勤于檢查傷口。

2.4 關于加壓 術后于切口上方置與分離區(qū)域大小相當?shù)男≌?，對于術后恢復同樣重要。適度加壓包扎可以避免因分離過大導致的死腔，以及因負壓管吸引范圍有限而造成的死腔，從而彌補單純負壓引流的不足。加壓要適度，過分加壓會導致加壓區(qū)域的組織壞死，反而造成切口難以愈合的情況。而加壓不足則無法起到其應有的效果，同樣可能造成術后切口的積液。

2.5 關于術后其它處理 術后抗生素的使用及基礎護理同樣重要。術后要嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，糾正水電解質(zhì)平衡，確保氧供，鼓勵患者咳嗽排痰，加強拍背護理，防止肺部感染，對病人尤其是老年病人的心肺功能是個嚴峻的考驗。此時需根據(jù)中心靜脈壓、呼吸、心律、血壓、尿量等指標來調(diào)節(jié)控制補液的速度及是否吸氧，必要時用少量利尿劑。術后還要鼓勵患者早期活動，通過活動，一是增加腹肌的收縮，通過肌肉的擠壓作用排出創(chuàng)面內(nèi)的積液;二是起床活動后，切口內(nèi)的滲出液易向低處聚集，從而有利于引流;三是可以促進腸道功能的恢復。一旦腸道功能恢復，要早期進食，增加飲食營養(yǎng)，以利創(chuàng)面愈合。術后1周床上活動，1周后下地行走。因應用補片1個月內(nèi)未能獲得最大的抗張力作用及術后6個月屬結(jié)締組織愈合期，術后最好腹帶束扎2～3個月，6個月禁止做增加腹壓的活動。