江蘇省鹽城市鹽都區(qū)第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224031

慢性鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病。鼻內(nèi)鏡手術(shù) (endoscopicsinussurgery，ESS)是治療鼻竇炎的一種精細(xì)、準(zhǔn)確的方法[1]。我科對(duì)60例鼻竇炎、鼻息肉患者行ESS，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例CRS患者術(shù)前均常規(guī)行鼻部CT掃描和鼻內(nèi)鏡檢查確診，其中男41例，女19例，年齡16～68歲，中位數(shù)40.6歲。病程6個(gè)月至22年，中位數(shù)2.1年。按照1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2]，分類:I型1期8例，I型2期7例，I型3期9例;Ⅱ型1期11例，Ⅱ型2期12例，Ⅱ型3期8例;Ⅲ型5例。臨床癥狀:鼻塞41例，流膿涕39例，嗅覺減退42例，頭痛26例，鼻出血26例。解剖結(jié)構(gòu)異常:鼻中隔偏曲15例，下鼻甲肥大17例，中鼻甲肥大 (包括泡性中鼻甲)12例，鉤突肥大6例。初次手術(shù)者52例，復(fù)發(fā)性手術(shù)8例。

1.2 手術(shù)方法 采用表麻或全身麻醉，表麻者使用2%地卡因加適量腎上腺素 (腎上腺素濃度為1∶40)棉片充分麻醉收斂鼻腔黏膜;全麻者采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中使用生理鹽水加腎上腺素 (濃度為1∶40)棉片止血。手術(shù)采用Messerklinger基本術(shù)式，有鼻息肉者先予清除，用棉片止血后，取鉤突前緣作縱形切口，分離中鼻道黏膜，暴露篩泡骨壁并切除鉤突，開放篩泡后清理中組篩房至篩頂，然后清理前組篩房和眶上篩房，擴(kuò)大上頜竇自然口。對(duì)I型1期僅作鉤突切除;對(duì)Ⅱ型2期、3期及Ⅲ型的病例，則根據(jù)術(shù)中具體情況，繼續(xù)清理后組篩竇，開放額竇底壁，根據(jù)病變開放并探查蝶竇。對(duì)有中鼻甲息肉樣變或肥大者，切除其外側(cè)部及下緣黏膜，保留中鼻甲骨及內(nèi)側(cè)黏膜。篩竇炎的患者均應(yīng)常規(guī)開放上頜竇自然開口，根據(jù)病變的程度可采取:①單純開放下頜竇的開口，使用70°或110°內(nèi)鏡，配合反向咬骨鉗擴(kuò)大上頜竇的開口，開放范圍直徑應(yīng)在1cm以上;如竇內(nèi)僅為黏膜肥厚可不必處理，如有息肉、囊腫及占位性病變應(yīng)予以摘除;②聯(lián)合造孔法，即在上頜竇自然開口擴(kuò)大的同時(shí)，于下鼻道鼻腔外側(cè)壁鉆孔，使中鼻道和下鼻道均與上頜竇相通，這種方法適合于病情較重者。對(duì)于術(shù)前明確后組篩竇、蝶竇有炎癥者，則予以切除中鼻甲基板，清理后組篩竇。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h取出紗條，給予1%麻黃素收斂鼻腔黏膜，3次/d;復(fù)方薄荷油滴鼻潤(rùn)濕鼻腔，3次/d，防止鼻腔分泌物干燥結(jié)痂。次日利用直彎吸引器吸除鼻腔鼻竇分泌物、血痂，2～3次/d。出院前1 d，給予慶大霉素生理鹽水灌洗術(shù)腔。

2 結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，治愈46例 (76.3%)，好轉(zhuǎn)10例(18.7%)，無效4例 (6%)。術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括大出血3例，眼部并發(fā)癥10例，鼻腔粘連4例，竇復(fù)發(fā)9例。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果:近十幾年來，由于鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用，對(duì)于感染性鼻竇炎、鼻息肉發(fā)生、發(fā)展的解剖、機(jī)理有了新認(rèn)識(shí)，提出手術(shù)中應(yīng)解決中鼻道和篩竇病變，盡量保留組織，重新建立通氣、引流及正常黏膜上皮清潔作用的功能性內(nèi)窺鼻竇手術(shù)，將鼻外科推向新階段。內(nèi)鏡手術(shù)是在直視下手術(shù)，術(shù)中具有術(shù)野清晰，能較好地根據(jù)病變范圍清除病灶，使手術(shù)更加安全、快捷。內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效性已被臨床實(shí)踐證明[3，4]。在治療中我們發(fā)現(xiàn)病情重、病程長(zhǎng)、治愈率低，特別是Ⅲ型患者，我們考慮與以下因素有關(guān):①Ⅲ型患者有前期手術(shù)史，解剖標(biāo)志不清，病變廣范，術(shù)中出血多，手術(shù)難度大，病變清除不徹底;②由于病變廣泛，術(shù)中清除黏膜過多，術(shù)后瘢痕形成，再生黏膜纖毛功能差;③多伴有變態(tài)反應(yīng)等因素，息肉復(fù)發(fā)率高。因此要求術(shù)中不但要徹底清除病灶，還要盡可能多保留正常黏膜。

并發(fā)癥的預(yù)防:內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中常見并發(fā)癥是紙樣板損傷。術(shù)中鉤突切除不當(dāng)和術(shù)中出血過多是造成紙樣板損傷的主要原因;因此要求了解病變范圍，熟悉解剖，防止術(shù)中出血過多，避免造成術(shù)野不清而損傷紙樣板。術(shù)后并發(fā)癥亦常見中鼻甲外移、術(shù)腔粘連或竇口閉塞。術(shù)中正確處理中鼻甲，徹底清除病灶，術(shù)后定期清理術(shù)腔等措施能有效防止并發(fā)癥發(fā)生。

[1]黃文銀，梁軍，趙禎.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎120例分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20(1):52－53.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科雜志，1998，33:134.

[3]韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科雜志，1996，31:358－361.

[4]李源，許庚.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效評(píng)估探討[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科雜志，1998，33:44－46.