蔡欣蕊 錢衛(wèi)斌 郭偉星

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2009級碩士研究生，山東 濟南 250014

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是由于冠狀動脈功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病。冠心病最常見的原因是動脈粥樣硬化，約占90%左右。癥狀表現(xiàn)為胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作時可伴有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥等癥狀，嚴重患者可能因為心力衰竭而死亡。治療上一般采取擴張血管等對癥處理，介入治療也得到了廣泛的應(yīng)用，這些治療雖然能夠緩解癥狀，但是卻存在著作用靶點單一的缺點，并且不能減慢本病的進程。

我國古代醫(yī)籍中雖然沒有冠心病這個病名，但卻有許多相關(guān)記載，根據(jù)其病因病機及臨床特征，可歸于“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇。《足臂十一脈灸經(jīng)》記載:“足少陰溫 (脈)…其病:病足熱…心痛，煩心”， “臂泰(太)陰溫 (脈)…其病:心痛，心煩而意 (噫)”，是醫(yī)學(xué)文獻中關(guān)于心痛病名的最早記載［1］?！靶乇浴辈∶?，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本藏篇》云:“肺小則少飲，善病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”［2］。胸痹心痛，其名源于中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》，胸痹指胸陽不振、氣血痹阻而言，癥見胸悶短氣甚則心胸疼痛;心痛則因心之陰陽氣血不足、氣滯寒凝、痰阻血癖等所致，癥以心胸疼痛為主”［3］。歷代醫(yī)家通過大量臨床實踐，從不同的角度提出了與冠心病有關(guān)的理法方藥，迄今仍指導(dǎo)著臨床診療。通過學(xué)習(xí)經(jīng)典文獻，研究組方配伍，在審證求因、辨證論治的前提下，現(xiàn)就當歸四逆湯加減治療冠心病來談一下筆者的體會。

1 病因病機

冠心病在臨床上主要表現(xiàn)為胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥，其病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當、情志波動、年老體虛等有關(guān)，主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。其中筆者認為素體陽虛，寒邪內(nèi)侵凝滯心脈在臨床上為常見原因，《內(nèi)經(jīng)》中也有多處提及。寒主收引，可抑遏陽氣，并使血行瘀滯。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》:“有真心痛者，大寒觸犯心君”。素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪易乘虛侵襲。冠心病的高發(fā)人群是中老年人，普遍存在著腎氣漸衰的特點，陽虛不能鼓舞五臟之陽，致心氣不足或心陽不振，氣血運行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀、心陽失運、心脈阻滯。心陽的溫煦推動作用，既是心主血脈本身發(fā)揮其生理功能的必要條件，又是心主血脈功能的主要動力。心陽不足，無力推動血行;心陽不足，其氣也弱，均可產(chǎn)生血瘀導(dǎo)致疼痛。 《醫(yī)門法律·中寒門》所說: “胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。 《類證治裁·胸痹》也說:“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。

2 治療

2.1 治則治法

根據(jù)冠心病的中醫(yī)病機，確定其治療原則為標本兼顧，虛則補之，實則瀉之。臨床以心痛如絞、心痛徹背、胸悶氣短、心悸、多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴有形寒，甚則手足不溫、冷汗自出為主要表現(xiàn)者多為素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，患者多面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。針對這一病機，治療上應(yīng)該采取辛溫散寒、宣通心陽的治法。針對素體陽虛，應(yīng)該以溫補之法治其本;針對心脈痹阻應(yīng)以溫通、散寒、養(yǎng)血、活血祛瘀之法治其標。溫，包括溫補、溫通，溫補是針對陽虛，溫通是指溫通血脈，針對寒凝經(jīng)脈而設(shè)，溫通與溫補作用相互交叉［4］。散寒是針對寒邪入侵所設(shè)，即可直接祛除侵入經(jīng)脈之寒邪，又可鞏固溫通之功效。寒凝造成血不能正常發(fā)揮其濡養(yǎng)滋潤全身臟腑組織的生理功能，為此設(shè)置養(yǎng)血之法，恢復(fù)血之生理功能，更可濡養(yǎng)心臟，正常發(fā)揮“心主血脈”之功能。寒主收引，可使血脈凝滯不通，故融入活血祛瘀之法來達到去菀陳莝之功效。

2.2 組方配伍

根據(jù)治則治法，依法立方，據(jù)方遣藥，以當歸四逆湯主方加減:當歸15g，桂枝9g，赤白芍各12g，細辛3g，甘草6g，通草6g，丹參12g，紅藤12g，大棗8枚。

當歸四逆湯出自《傷寒論》，是治療“手足厥寒，脈細欲絕”的主方。因其具有和厥陰、散寒邪、調(diào)營衛(wèi)以通陽氣的功效，再加活血通絡(luò)止痛之品，與冠心病病機吻合，故移用治療本病獲得良好療效，且標本兼顧［5］。方中以當歸、桂枝為君，溫通、養(yǎng)血以治其本，其中當歸甘、溫，有補血活血止痛之功;桂枝辛甘通陽，入走血分，通利血脈，溫通心陽。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝、當歸能夠擴張血管，當歸的有效成分阿魏酸具有抗動脈粥樣硬化的作用［6］，桂枝的有效成分桂皮醛及桂皮酸鈉對冠脈有擴張作用［7］。細辛、赤芍、白芍為臣藥，細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈;赤芍養(yǎng)血活血通脈，白芍養(yǎng)血和營，助當歸補益營血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出細辛醇提液使冠脈流量增加，細辛揮發(fā)油有強心、增加心輸出量、擴張血管、降低外周阻力、松弛平滑肌作用［7］。赤芍可改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，維持細胞正常的能量代謝和收縮功能［8］。白芍具有擴張冠狀動脈，降低血壓，增加心肌血流量的作用［9］。通草通血脈散寒邪以暢血行，通草得桂辛之溫，則寒而不滯，桂辛得木通之寒，則溫而不燥。丹參活血祛瘀止痛，紅藤活血通絡(luò)，以化寒凝所致的血瘀，大棗、甘草益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥，重用大棗既合歸、芍以補營血，又防桂辛燥烈傷陰。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。本方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯，非常適用于寒凝心脈所致之胸痹、真心痛。

3 體會

冠心病相當于中醫(yī)學(xué)所述的胸痹心痛、真心痛范疇，其病機為本虛標實、心脈痹阻，素體陽虛、寒邪內(nèi)侵凝滯心脈在臨床上為常見原因。治療時針對素體陽虛，應(yīng)該以溫補之法治其本;針對心脈痹阻應(yīng)以溫通、散寒、養(yǎng)血、活血祛瘀之法治其標。組方時，可在當歸四逆湯的基礎(chǔ)上酌加赤芍、丹參、紅藤以治其標。既從整體上把握了病機要點，又針對主證，用藥直達病所，故能獲得較好的療效。同時，還應(yīng)因人而異，隨癥加減，方可有效的指導(dǎo)臨床實踐。

［1］周一謀，蕭佐桃.馬王堆醫(yī)書考注［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社.1988.

［2］靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993.

［3］張機.金匱要略方論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.

［4］張磊，孟憲亮，郭偉星.五苓散合真武湯加減治療心力衰竭體會［J］.山東中醫(yī)雜志，2010，29(8):541－542

［5］孫媛.當歸四逆湯加味治療冠心病心絞痛35例［J］.河北中醫(yī)，2004，26(12):920－921.

［6］王芳，李東.當歸的化學(xué)及藥理研究進展［J］.中國藥房，2003，14(10):630－631.

［7］周金黃，王筠默，李儀奎，等.中藥藥理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986.28.

［8］黃海霞，莫曉燕，杜曉陽.赤芍總苷對培養(yǎng)乳鼠心肌細胞損傷后細胞凋亡的影響［J］.時珍國藥國醫(yī)，2005，16(10):963－965.

［9］劉漢珍，劉愛榮，李孝良等.白芍的化學(xué)成分及藥理研究進展［J］.安徽技術(shù)師范學(xué)院學(xué)報，2001，15(4):54～57.