蔣君志

四川省自貢市富順縣晨光醫(yī)院，四川 自貢 643200

氫氟酸燒傷是臨床遇到的一種較嚴(yán)重的化學(xué)性燒傷。低濃度的氫氟酸燒傷就可引起嚴(yán)重的皮膚損害，且進(jìn)行性加深;高濃度較大面積的氫氟酸燒傷可引起全身中毒和致命性低鈣血癥，如處理不當(dāng)，將危及患者的生命。2005年1月至2011年3月我院收治氫氟酸燒傷患者78例，經(jīng)積極治療，治愈76例，死亡2例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組78例，男73例，女5例。年齡19～58歲，平均36.5歲?；颊吖ぷ髦幸驓浞峁艿榔屏鸦虮ㄊ軅?。其中13例患者為3批成批燒傷，最多一批6例?；颊哂趥?0min～1d入院。燒傷總面積0.5%～20%TBSA，Ⅱ度63例，Ⅲ度15例，Ⅲ度面積1%～20%TBSA。燒傷部位:只有頭面頸部燒傷者19例，僅手部燒傷者30例，頭面頸部、四肢同時(shí)受傷者18例，頭面頸部、四肢、軀干同時(shí)受傷者11例。入院時(shí)伴休克者2例，伴吸入性損傷者10例，其中輕度5例，中度3例，重度2例。21例伴眼燒傷。出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥者7例 (血鈣濃度0.29～1.76 mmol/L，平均1.18mmol/L。正常值2.15～2.75 mmol/L)，心電圖檢查Q－T間期延長(zhǎng)12例，S－T段下移、T波低平8例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，頻發(fā)室性早搏2例，室顫1例。肌酸激酶同工酶、磷酸肌酸激酶明顯升高10例，磷酸肌酸激酶最高達(dá)1751U(正常值26～174U)。出現(xiàn)低氧血癥4例，2例死亡患者PaO237～44mmHg。

2 治療方法

2.1 全身治療 (1)對(duì)出現(xiàn)氟中毒、低鈣血癥和 (或)休克者，建立兩條靜脈通道，一條用于抗休克和輸注其它藥物，另一條專用于補(bǔ)充鈣劑。在嚴(yán)密血鈣監(jiān)測(cè)下，將質(zhì)量濃度為100g/L的葡萄糖酸鈣20ml加入50g/L的葡萄糖溶液200ml中，15～20 min內(nèi)滴注完畢，根據(jù)血鈣和臨床癥狀的變化，30min～1h后重復(fù)。(2)對(duì)伴中、重度吸入性損傷者，先于床旁緊急氣管插管，隨后30min～1h內(nèi)行氣管切開，保持氣道通暢，隨時(shí)吸出脫落的氣管黏膜和分泌物，防止氣道阻塞。吸高濃度氧1～2h，之后吸入濃度在40%以下的氧氣。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。用25g/L葡萄糖酸鈣行氣道霧化吸入，減輕氟離子對(duì)呼吸道的損害，減少氟離子經(jīng)呼吸道的吸收。用慶大霉素8萬(wàn)U+a－糜蛋白酶4000U+氨茶堿0.25g+地塞米松20mg+生理鹽水100ml超聲霧化吸入，2次/d，解除支氣管痙攣，減輕呼吸道水腫，防止肺部感染。(3)臟器功能保護(hù)。為保護(hù)心功能，將每瓶5g的二磷酸果糖溶于附帶的稀釋液50ml，以1g/min的速度靜脈滴注，2次/d。對(duì)伴休克者，靜脈注射山莨菪堿20mg，1次/8 h，保護(hù)腸道功能;同時(shí)使用維生素C、維生素E防氧自由基損害。對(duì)Ⅲ度面積大，出現(xiàn)血紅蛋白尿者，堿化尿液和利尿。(4)根據(jù)情況，合理使用抗菌素。(5)行血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、心電圖、胸部X片、血?dú)夥治龅葯z查，根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)的變化，調(diào)整治療方案。

2.2 創(chuàng)面處理 (1)全身情況穩(wěn)定的小面積Ⅱ度燒傷，用大量流動(dòng)清水沖洗30min后，行鈣離子直流電透析治療，30min/次，2次/d。(2)燒傷面積＞5%TBSA的深Ⅱ度燒傷、燒傷面積＞1%TBSA的Ⅲ度燒傷，入院后先用50g/L葡萄糖酸鈣液行燒傷區(qū)域及創(chuàng)周注射，劑量為0.5ml/cm2燒傷。在病情相對(duì)穩(wěn)定后，及時(shí)行切 (削)痂術(shù)。如術(shù)中病情穩(wěn)定，一期移植自體皮，如病情不穩(wěn)定，切 (削)痂創(chuàng)面用鈣劑濕敷后用生物敷料包扎，延期移植自體皮。對(duì)于經(jīng)過大量補(bǔ)充鈣劑等綜合治療而中毒癥狀、低鈣血癥仍嚴(yán)重的患者，果斷切痂，可減少氟離子的吸收，提高搶救成功率。(3)指骨燒傷壞死者，行截指術(shù)。(4)眼燒傷的處理:立即沖洗，用10g/L葡萄糖酸鈣溶液和抗生素眼液滴眼;有角膜損傷者，用貝復(fù)舒眼液滴眼，促進(jìn)愈合。

3 結(jié)果

本組78例，行切 (削)痂植皮術(shù)19例，其中一期植皮7例，延期植皮12例，移植皮片均100%成活，創(chuàng)面于植皮術(shù)后10～14d愈合。截指3例，切口一期愈合。雙眼失明1例，右眼失明1例 (2例患者入院時(shí)受傷眼睛已失明)。治愈76例，治愈率97.4%，平均住院時(shí)間17.5d。2例分別于入院后6h、9h因氟中毒、嚴(yán)重低鈣血癥和ARDS而死亡。

4 討論

4.1 氫氟酸燒傷的特點(diǎn):①傷者常因工傷事故受傷，燒傷最易傷及頭面頸部、手部等暴露部位。引起眼部燒傷和吸入性損傷者，后果嚴(yán)重。②氫氟酸具有很強(qiáng)的滲透性和腐蝕性，氟離子可引起組織液化壞死，骨質(zhì)脫鈣和深部組織遲發(fā)性劇痛;氟中毒死亡率較高，氟離子與體內(nèi)鈣、鎂離子結(jié)合形成不溶性鹽，引起低血鈣、低血鎂并引起心肌組織損傷和心肌相關(guān)酶譜、血管活性物質(zhì)含量的變化，嚴(yán)重者心肌收縮力明顯下降，發(fā)生室顫甚至死亡［1－2］。

4.2 低鈣血癥是氟化物中毒的主要死亡原因［3］，氫氟酸致皮膚燒傷時(shí)，血清鈣可在傷后2h迅速下降，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣及大劑量補(bǔ)鈣是早期治療的關(guān)鍵［4］。我們對(duì)出現(xiàn)氟中毒、低鈣血癥者，專建一條靜脈通道用于大劑量補(bǔ)充鈣劑。本組7例嚴(yán)重低鈣血癥者，在入院后6h內(nèi)平均補(bǔ)鈣10g，最多者補(bǔ)23 g，除2例死亡者外，其余患者的低血鈣都得到了不同程度的控制，最后均搶救成功。為了使補(bǔ)鈣劑量和速度更合理，有人［5］認(rèn)為急救時(shí)應(yīng)依據(jù)血池模型計(jì)算結(jié)果確定補(bǔ)鈣劑量和速度，并縮短血鈣監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔。

4.3 早期切痂可減少氟離子吸收，提高搶救成功率。我們認(rèn)為對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面和面積較大的深Ⅱ度創(chuàng)面，盡早切 (削)痂，可以減少氟離子的吸收，有利于減輕氟中毒和糾正低鈣血癥。對(duì)于經(jīng)大量補(bǔ)鈣治療而低鈣血癥無(wú)明顯緩解者，更應(yīng)果斷手術(shù)。本組有19例患者于入院后1～6h接受了手術(shù)治療，一次切 (削)痂面積1%TBSA～15%TBSA，7例嚴(yán)重低鈣血癥患者術(shù)后血鈣濃度均有不同程度上升。入院后9h死亡患者，血鈣濃度由術(shù)前的0.78mmol/L上升到術(shù)后的1.05mmol/L。手術(shù)一般在病情相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行，但對(duì)保守治療無(wú)效者，應(yīng)果斷手術(shù)，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。根據(jù)術(shù)中情況，選擇一期或延期移植自體皮。

4.4 重視吸入性損傷的治療。氫氟酸中、重度吸入性損傷后，除及時(shí)氣管切開、呼吸機(jī)機(jī)械通氣、吸高濃度氧氣、吸痰等治療外，可用25g/L葡萄糖酸鈣霧化吸入。氫氟酸吸入性損傷時(shí)可引起吸入性肺炎、肺水腫從而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和遲發(fā)性突發(fā)嚴(yán)重低鈣血癥，預(yù)后差［6］。本組2例伴重度吸入性損傷患者，PaO237～44mmHg，分別于入院傷后6h、9h因氟中毒、嚴(yán)重低鈣血癥和ARDS而死亡。

4.5 加強(qiáng)成批氫氟酸燒傷的組織協(xié)調(diào)工作。成批燒傷時(shí)，由于傷員多，傷情相對(duì)較重，醫(yī)療、護(hù)理任務(wù)多而重，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)較少，搶救設(shè)備和物質(zhì)不足等原因，易致?lián)尵然靵y。為了保證各項(xiàng)搶救措施及時(shí)得到貫徹執(zhí)行，組織協(xié)調(diào)工作非常重要。如無(wú)統(tǒng)一的組織指揮，將無(wú)法合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，無(wú)法保證每位傷員得到及時(shí)正確的治療;搶救設(shè)備和物質(zhì)也不能及時(shí)到位，必將影響搶救的正常進(jìn)行。本組一批6例氫氟酸燒傷患者，其中2例燒傷總面積分別達(dá)8%TBSA和20%TBSA，Ⅲ度，均伴重度吸入性損傷和嚴(yán)重的氟中毒、低鈣血癥，因組織協(xié)調(diào)不好，入院后的1～2h內(nèi)鈣劑量未及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)重影響了搶救效果，病人分別于入院后6h、9h死亡，應(yīng)引以為戒。

4.6 加強(qiáng)抗休克治療，保護(hù)心臟等臟器的功能，及時(shí)對(duì)眼燒傷進(jìn)行處理，也是保證氫氟酸燒傷治療取得良好效果的重要措施。

［1］閻鋒，阮仕榮，李艷紅，等.家兔氫氟酸燒傷心肌損害的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華燒傷雜志，2000，16(4):237－240.

［2］閻鋒，阮仕榮，胡安軍，等.家兔氫氟酸燒傷后血管活性物質(zhì)含量的變化［J］.中華燒傷雜志，2003，19(6):367.

［3］楊宗城，主編.中華燒傷醫(yī)學(xué).第1版［J］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.696.

［4］陳炯，韓春茂，王帆.大劑量補(bǔ)鈣及早期手術(shù)治療氫氟酸深度燒傷11例［J］.中華燒傷雜志，2002，18(2):91.

［5］阮仕榮，李慧芳，呂振海，等.氫氟酸燒傷急救中補(bǔ)鈣劑量與速度的計(jì)算［J］.中華燒傷雜志，2008，24(1):64.

［6］陳炯，韓春茂，蔡鋒泉.單純氫氟酸吸入性損傷的臨床特征［J］.中華燒傷雜志，2002，18(4):247.