莫洪生

吉林省鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院外科，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

良性前列腺增生癥又稱前列腺良性肥大，是老年男性的一種常見病、多發(fā)病，起病隱匿而緩慢。臨床表現(xiàn)主要是尿頻、排尿困難、急性尿閉或尿失禁;早期僅為夜尿次數(shù)增多。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“癃閉”范疇，“癃閉”首見于《靈樞·本輸》:“三焦者，……實(shí)則癃閉，虛則遺溺?！泵鞔鷺怯⒃凇侗静菥V目》中說“癃閉合而言之一病也，分而言之，有暴久之殊”。蓋閉者暴病，為溺閉，點(diǎn)滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病為溺癃，淋漓點(diǎn)滴而出，一日數(shù)十次或數(shù)百次。近年來，隨著我國人民生活水平的日益提高和人均壽命的延長，本病發(fā)病率逐漸增加，影響了老年人的生活質(zhì)量，甚至造成了對(duì)身心健康的嚴(yán)重影響，因此日益受到重視?，F(xiàn)從中、西醫(yī)兩方面對(duì)本病的診治概況綜述如下。

1 病因病理

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于良性前列腺增生癥的發(fā)病機(jī)制研究頗多，認(rèn)為與年齡及睪丸產(chǎn)生的男性激素有關(guān)，但病因至今未能闡明;增生的前列腺組織使前列腺尿道延長、受壓、變形、尿道阻力增加，引起排尿障礙。而中醫(yī)認(rèn)為本病在病因病理上屬三焦的范圍［1］。

1.1 上焦 肺主治節(jié)，為水之上源，通調(diào)水道，下輸膀胱。肺病則肺氣不能輸布，影響水道通調(diào)，以尿閉或尿不能暢出為主。

1.2 中焦 脾胃功能紊亂，濕熱下注膀胱，而氣化失常，尿不能正常滲泄，以尿閉及滯澀為主。脾氣虛弱，不能收攝，膀胱失于約束，水不能蓄以遺尿、失禁為主。

1.3 下焦 老年腎氣漸衰，陰陽容易失調(diào)。如相火偏亢、真陰不足、膀胱水液不利，以小便頻數(shù)、滯澀不爽為主。如腎陽虛衰、下元虛寒、氣化不足，以小便頻數(shù)、淋漓不盡為主。如因努力負(fù)重、房勞竭力、過食辛辣、血瘀膀胱、水液排泄受阻，以尿閉或點(diǎn)滴不爽為主。

2 辯證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為良性前列腺增生主要表現(xiàn)為兩組癥狀，一類是膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁;另一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀如排尿無力、尿線變細(xì)和尿滴瀝、血尿、尿潴留甚至腎功能受損等現(xiàn)象。中醫(yī)認(rèn)為前列腺增生，輕者并不引起尿路梗阻而發(fā)生小便障礙;重者開始小便次數(shù)增多，以夜間為明顯。隨著小便排出困難，有尿意不盡之感，嚴(yán)重時(shí)要用力努掙才能排出。由于尿液長期不能排盡，而發(fā)生慢性尿潴留，以致尿液自行溢出或夜間遺尿。在病變過程中，常因受寒、勞累、房事過度、過食辛辣刺激等，引起濕熱壅滯或瘀阻膀胱，而突然發(fā)生排尿困難，甚至尿閉、膀胱脹痛，使病人輾轉(zhuǎn)不安。臨床上可借助輔助檢查確診［2］［3］，如B型超聲檢查:正常的前列腺的橫徑為4厘米，前后徑約2厘米左右，形態(tài)呈橢園形，左右對(duì)稱。而增生的前列腺腺體明顯增大，前后徑增大較橫徑更顯著。膀胱鏡檢查:膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等。殘余尿的側(cè)定:膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴(yán)重程度，因而這是重要的診斷步驟，測(cè)定方法有:①B型超聲測(cè)定法:此法簡便、易行，無創(chuàng)傷，但不夠精確;②排尿后導(dǎo)尿法:排尿后立即導(dǎo)尿，導(dǎo)出的尿液即為殘余尿量，正常人殘尿應(yīng)為0～10ml，此法較準(zhǔn)確可靠，但有逆行感染機(jī)會(huì)。膀胱造影:對(duì)不能進(jìn)行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結(jié)石、腫瘤、憩室及輸尿管返流等。尿流動(dòng)力學(xué)檢查:前列腺增生而引起下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低 (＜10ml/sec)，排尿期膀胱內(nèi)壓增高＞9.3Kpa(70mmHg)。放射性同位素腎圖:可了解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。尤其直腸指診簡便易行，可見增生的前列腺常有不同程度的肥大，表面光滑而無結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。本病要與中醫(yī)的熱淋、癃閉、精濁及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿道狹窄、神經(jīng)病性膀胱尿道功能障礙、膀胱頸纖維性痙攣、前列腺癌、膀胱腫瘤等相鑒別。中醫(yī)辨證如下［1］。

2.1 肺失治節(jié)，水道不利證 臨床以肺經(jīng)燥熱為多見，除小便不暢，甚至點(diǎn)滴不通外，兼見咽干、口燥、呼吸不利、咳嗽痰喘等癥。

2.2 濕熱下注、膀胱滯澀等癥 小便頻數(shù)不爽，尿黃而熱，莖中癢痛，甚則尿閉不通，小腹急脹，舌紅苔膩或黃膩，脈數(shù)。

2.3 中氣下陷、膀胱失約證 小便不能控制，失禁或夜間遺尿。精神倦怠，少氣懶言，面色少華，舌淡苔白，脈弱無力。

2.4 腎陰不足，水液不利證 小便頻數(shù)不爽，淋漓不盡。伴頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，失眠多?mèng)。陰虛有熱者，舌紅咽干，尿黃而熱，脈象細(xì)數(shù)。

2.5 腎陽不足、氣化無權(quán)證 傳攝無力，小便自溢而失禁或尿閉不出。精神萎靡，腰酸膝冷，面色恍白，畏寒喜暖，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲弱。

2.6 下焦蓄血、瘀阻膀胱證 小便努責(zé)方出或點(diǎn)滴全無。會(huì)陰、小腹脹痛，偶有血尿或血精，舌質(zhì)正?；虺首仙梆霭?，脈沉弦或細(xì)澀。

3 治療

良性前列腺增生如無尿路梗阻癥狀及膀胱、腎功能障礙者無需治療，如已影響排尿及正常生活時(shí)，應(yīng)予治療。治療方法的選擇要根據(jù)病人的病情、身體狀況以及預(yù)后判斷等進(jìn)行綜合分析，選擇適宜的治法。

非手術(shù)治療即中西醫(yī)結(jié)合療法:對(duì)尿路梗阻較輕或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術(shù)者適于本法。

3.1 應(yīng)用藥物［2］藥物治愈良性前列腺增生尚很困難，但是藥物治療可緩解癥狀。①激素治療:雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但可致血壓升高或停藥后復(fù)發(fā)。用法為:已烯雌酚5毫克，口服，每日三次，連續(xù)1周左右?；螯S體酮20毫克，肌注，每日一次。②α腎上腺素能受體阻滯劑治療效果滿意，常用的有竹林胺、四喃唑嗪、苯芐胺等。③5α－還原酶抑制劑，如保列治 (非那雄胺)5mg，每天1次，口服。

3.2 其他療法［3］①Nd－YAG激光器治療。②經(jīng)尿道金屬耐壓氣囊擴(kuò)張術(shù)。③經(jīng)尿道高溫治療。④前列腺尿道支架網(wǎng)治療。

3.3 中醫(yī)療法

3.3.1 內(nèi)治 中醫(yī)認(rèn)為本病以溺閉不通，淋漓不爽，用力努責(zé)為實(shí)證。小便不能控制，失禁或遺尿?yàn)樘撟C。暴閉多實(shí)，久癃多虛。實(shí)證多以通利為主，虛證以補(bǔ)益為宜。

①.肺氣失宣、水道不利證。宜開泄肺氣、清熱利水。藥用:黃芩10g、梔子10g、杏仁6g、桔梗6g、桑白皮10g、葶藶子10g、茯苓10g。

②.濕熱下注、膀胱滯澀等癥。宜清熱化濕、通利膀胱。藥用:木桶10g、瞿麥20g、車前子10g、萹蓄20g、蒲公英15g、滑石 10g、梔子 10g、大黃 6g、苡米 15g、茯苓10g。

③.中氣下陷、膀胱失約證。宜補(bǔ)中益氣、制約膀胱。藥用:人參6g、白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、陳皮6g、黃芪6g、升麻6g、柴胡6g、茯苓10g、甘草6g。

④.腎陰不足、水液不利證。宜滋腎養(yǎng)陰、清利膀胱。藥用:熟地10g、山庾10g、山藥10g、丹皮6g、茯苓10g、澤瀉6g、知母6g、黃柏6g。

⑤.腎陽不足、氣化無權(quán)證。如為尿閉者，宜補(bǔ)腎溫陽、化氣行水，藥用:熟地10g、山庾10g、山藥10g、丹皮6g、云苓10g、澤瀉6g、官桂6g、炮附子6g、川牛膝15g、車前子6g、補(bǔ)骨脂15g，如為失禁或遺尿者，宜補(bǔ)腎培元縮尿，藥用:桑螵蛸6g、鹿茸3g、黃芪15g、煅牡蠣10g、赤石脂10g、人參10g。

⑥下焦蓄血、瘀阻膀胱證。宜活血化瘀、通利膀胱。藥用:大黃6g、桃仁10g、肉桂6g、歸尾10g、生地10g、炮山甲6g、芒硝6g、蒲公英15g、莪術(shù)6g、川芎6g、萹蓄20g、瞿麥 20g。

3.3.2 外治

①艾葉60g，石菖蒲30g，炒熱以布包之，熱熨臍部(神闕穴)，冷則易之。

②切碎生蔥250g與食鹽500g同炒熱，以布包之，待溫度適宜時(shí)，熨暖小腹部，冷則易之。

③甘遂9g，冰片6g，研極細(xì)末，加適量面粉，用溫水調(diào)成糊狀，外敷于臍下中極穴上。

④.白礬、生白鹽各7.5g，共研末，以紙圈圍臍，填藥在其中，滴冷水于藥上，其小便即通。

3.3.3 針刺治療 ①取雙合谷、雙三陰交，強(qiáng)刺激2分鐘，達(dá)患者較難忍受之程度，留針5分鐘出針。②取關(guān)元、中極，氣虛者配足三里、氣海、肺俞、陰谷;濕熱阻滯者配三陰交、陽陵泉。虛證用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉手法，實(shí)證用瀉法。以上二法，適用于急性尿潴留。③火針點(diǎn)刺會(huì)陰穴。3.4 手術(shù)治療 手術(shù)切除增生的前列腺組織是治愈良性前列腺增生的根本方法。前列腺增生癥的手術(shù)方式有以下幾種［3］。

3.4.1 雙側(cè)睪丸切除術(shù)，適用于姑息性手術(shù)。

3.4.2 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (常用)，適用于姑息性手術(shù)。

3.4.3 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù) (常用)，適用于開放性手術(shù)。

3.4.4 恥骨后前列腺切除術(shù)，適用于開放性手術(shù)。

3.4.5 經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)，適用于開放性手術(shù)。

4 預(yù)防保健

①忌飲酒、忌房事過度、忌憋尿、多飲水。

②不吃或少吃辛辣刺激性食物。

③注意局部保暖，切忌受涼。

④及時(shí)防治感染性疾病如前列腺炎、膀胱炎與尿道結(jié)石癥等。

⑤慎用藥物:有些藥物可加重排尿困難，劑量大時(shí)可引起急性尿潴留，如顛茄片、阿托品及麻黃素片等，宜慎用。

［1］顧伯康.中醫(yī)外科學(xué).1983年版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.193－195.

［2］裘法祖，孟承偉.外科學(xué).第五版.人民衛(wèi)生出版社.652－655.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第五版.人民衛(wèi)生出版社.1860－1865.