黃冬葵

廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院，廣東珠海 519000

腹外疝是腹腔內(nèi)臟器或組織，經(jīng)腹壁或筋膜的缺損處，向體表突出而形成的腫塊。老年人多因長(zhǎng)期慢性疾病，缺乏運(yùn)動(dòng)使肌肉萎縮或被脂肪浸潤(rùn)，使腹壁削弱或體力勞動(dòng)腹腔內(nèi)壓力增高所致。傳統(tǒng)手術(shù)方法并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[1]，筆者所在醫(yī)院近年來對(duì)收治的90例老年腹外疝患者施行了無張力修補(bǔ)術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例患者，男82例，女8例，年齡60～80歲，平均68.5歲。腹股溝斜疝49例（6例為復(fù)發(fā)疝），腹股溝直疝34例，股疝3例，切口疝4例。90例患者術(shù)前分別伴有不同程度的高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、心房顫動(dòng)、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺增生、糖尿病等合并癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 修補(bǔ)材料特點(diǎn)

修補(bǔ)材料使用美國外科公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品，包括Surgipromesn疝補(bǔ)片及SurgiproHemia-Mete plugsy stem疝修補(bǔ)網(wǎng)塞，均由不可吸收材料-單股聚丙烯纖維編織而成，具有較好的張力強(qiáng)度，良好的抗感染性和組織相容性，足夠的網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)，使組織有良好的長(zhǎng)入性。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外的麻醉方法。手術(shù)切開與傳統(tǒng)手術(shù)相同，切口長(zhǎng)約6～8 cm，不宜過短，以便充分顯露內(nèi)環(huán)及恥骨結(jié)節(jié)。依次切開腹外斜肌腱膜后，向上作適當(dāng)游離至精索（精索游離方法與傳統(tǒng)術(shù)式相同），以便放置補(bǔ)片。對(duì)較小疝囊，找到疝囊后，將疝囊內(nèi)容物分離后還納入腹，以組織鉗提起疝囊，用電刀游離疝囊，直至內(nèi)環(huán)口，這樣可以將陰囊血腫的發(fā)生率降到最低。當(dāng)疝囊過大時(shí)，則需作疝囊中間離斷，遠(yuǎn)端剝離或者曠置，近端游離至疝囊頸部，不高位結(jié)扎，但需將疝囊體部橫斷處縫閉，使大疝囊變成小疝囊，小疝囊的大小以恰能放入錐形網(wǎng)為度，仔細(xì)縫閉后通過疝環(huán)口推入腹腔。將錐形網(wǎng)塞放入內(nèi)環(huán)口，直疝放入直疝三角，網(wǎng)塞的外瓣與內(nèi)環(huán)周圍腹筋膜固定4～6針，內(nèi)環(huán)口一定要解剖清楚，以便固定網(wǎng)塞。根據(jù)缺損部位大小，將網(wǎng)塞內(nèi)層花瓣做適當(dāng)剪裁，放入精索后方，補(bǔ)片環(huán)口不可過小，以免影響精索的血運(yùn)。然后將近端疝囊從內(nèi)環(huán)推入腹腔，Rard網(wǎng)塞基底部與內(nèi)環(huán)口邊緣平齊，用不吸收線將網(wǎng)塞的內(nèi)層花瓣，外葉瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹筋膜縫合6～8針固定，囑患者咳嗽，未見網(wǎng)塞彈出，說明固定良好。再將補(bǔ)片放置精索后，將精索移至皮下，自補(bǔ)片或型的圓孔通過，并間斷縫合在腹股溝韌帶，恥骨梳韌帶及腹橫筋膜上。如果為復(fù)發(fā)疝，精索不能游離，則可以不放網(wǎng)片。術(shù)區(qū)仔細(xì)止血，最后間斷縫合腹外斜肌腱膜，縫合切口，縫合時(shí)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)以防受壓。股疝的修補(bǔ)，當(dāng)股環(huán)過小，疝囊過大不能回納時(shí)，可分離橫斷結(jié)扎，殘余疝囊從股管回納后，將填充物去掉補(bǔ)片內(nèi)層的瓣葉，調(diào)好位置置入股管，間斷縫合固定填充物，不再使用成型補(bǔ)片加強(qiáng)。術(shù)后常規(guī)沙袋傷口加壓，陰囊托起，并留置導(dǎo)尿管24 h。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為40～90 min，平均50 min，術(shù)后6～8 h均可早期下床活動(dòng)，切口疼痛2～3 d，切口無出血，感染均為Ⅰ期愈合，5～7 d出院，隨訪6～12個(gè)月無復(fù)發(fā)患者。

3 討論

腹外疝是一種常見病，尤其在老年人更易發(fā)生。老年人由于自身腹壁肌力的下降，腹股溝區(qū)存在一個(gè)極為薄弱的空隙區(qū)，只有腱膜和菲薄的腹橫筋膜，構(gòu)成疝形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。且老年腹外疝患者常合并心肺疾病、前列腺增生、慢性支氣管炎、肺氣腫、便秘等多種慢性疾病，這些疾病不僅使腹內(nèi)壓增高，對(duì)患者的健康構(gòu)成威脅，造成腹股溝疝的發(fā)生率增高，也給腹外疝的治療和預(yù)后帶來困難。傳統(tǒng)手術(shù)雖歷史悠久，但它將有距離的，來源不同的堅(jiān)韌組織強(qiáng)行縫合，存在縫合張力大、組織愈合差、術(shù)后手術(shù)部位有牽拉感/疼痛感等缺點(diǎn)[4]。無張力修補(bǔ)術(shù)是近年來一種新展開并逐漸成為臨床使用最為廣泛的一種手術(shù)方式，完全符合生理解剖特點(diǎn)，縫合無張力，具有方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、無張力、省時(shí)、手術(shù)指征寬、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本組患者應(yīng)用無張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹外疝進(jìn)行修補(bǔ)，仍采用傳統(tǒng)方式按層次解剖，仔細(xì)分離，防止出血，用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝后壁，用網(wǎng)塞填補(bǔ)疝環(huán)，由于創(chuàng)傷小，加之補(bǔ)片及網(wǎng)塞具有良好的組織相容及抗感染能力，使患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、無牽拉及緊繃感、復(fù)發(fā)率低[5]，大大提高了患者術(shù)后舒適度，縮短了康復(fù)所需時(shí)間，提高了患者生活質(zhì)量。

[1] Robbins AW,Rutkow IM.Mesh plug repair and groin hernia surgery[J].Surg Clin North Am,1998,78（6）:1007-1023.

[2] 李榮，王子明.外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[S].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006：15-16.

[3] 吳階平，襲法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：908-909.

[4] 吳在德， 吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：407-414.

[5] 李建剛.老年腹外疝疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)23例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（11）：62.