秦慶余 陽輝 唐建勝

(株洲愷德醫(yī)院骨科 湖南株洲 412000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是腕部最常見的骨折。老年人常伴有骨質(zhì)疏松,低能量損傷即可引發(fā)骨折,交通傷引起的高能量、粉碎性骨折的比例也在增加。傳統(tǒng)治療以閉合復(fù)位和石膏外固定為主,由于骨折復(fù)位不良、固定不牢固及不能早期功能鍛煉等原因,使得一些患者保守治療效果欠佳。特別是累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,由于關(guān)節(jié)面不平整,尤其橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)應(yīng)力改變,閉合治療難以達(dá)到骨折良好復(fù)位,易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)無力、疼痛、活動受限等癥狀。隨著橈骨遠(yuǎn)端骨折標(biāo)準(zhǔn)的日益嚴(yán)格,橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在臨床的應(yīng)用越來越廣泛,對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者功能的康復(fù)具有積極的意義。我科從2004年1月至2009年9月手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折23例,取得了較好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者23例,男10例,女13例。年齡27～74歲,平均年齡43歲。閉合性骨折22例,開放性損傷1例。致傷原因:跌倒傷11例,車禍傷10例,重物砸傷2例,骨折根據(jù)AO分類:A2型2例,A3型3例,B1型2例,B2型3例,B3型3例,C1型5例,C2型3例,C3型2例。

1.2 手術(shù)方法

采用“T”形解剖鋼板內(nèi)固定20例,鎖定加壓鋼板內(nèi)固定3例。掌側(cè)鋼板固定21例,2例因主要骨折塊向橈背側(cè)移位而行腕背側(cè)切口。掌側(cè)入路在肱橈肌和橈側(cè)屈腕肌兩肌腱之間進(jìn)入,不近向側(cè)過度延伸以保護(hù)橈神經(jīng)。橈動脈牽向內(nèi)側(cè),橈骨外側(cè)邊緣切斷旋前方肌將其翻向尺側(cè),顯露骨折。背側(cè)入路自橈腕關(guān)節(jié)向近端縱行切開6cm,橈側(cè)腕伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶,將橈側(cè)腕伸肌腱牽向橈側(cè),拇長伸肌腱和指總伸肌腱牽向尺側(cè),充分顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折端。直視下手法復(fù)位,其中8例復(fù)位后出現(xiàn)較大骨缺損而植入自體髂骨填充。置入塑形的“T”形解剖鋼板或鎖定加壓鋼板,遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘擰入關(guān)節(jié)軟骨下方,近端固定3～4枚皮質(zhì)骨螺釘。切口關(guān)閉時掌側(cè)用旋前方肌覆蓋鋼板,背側(cè)用伸肌支持帶覆蓋以免肌腱摩擦損傷。術(shù)后第2天開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉,由被動逐漸過渡主動功能鍛煉。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,骨質(zhì)缺損較多的患者,采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)3～4周。

1.3 隨訪與評價

23例患者均得到隨訪,隨訪時間3～12個月,平均8個月。根據(jù)依據(jù)GartlandWerley評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)評價結(jié)果

本組患者術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角和尺傾角恢復(fù)了正常,腕關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離。

2.2 腕關(guān)節(jié)功能評分

根據(jù)GartlandWerley評分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)11例,良8例,可3例,差1例,優(yōu)良率82.6%。腕關(guān)節(jié)功能受限多為屈伸、旋轉(zhuǎn)受限。

2.3 并發(fā)癥

骨折愈合時間3～6個月,平均3個月,無骨折不愈合。1例開放性損傷患者術(shù)后出現(xiàn)表層感染,經(jīng)換藥后獲愈。1例C3型骨折出現(xiàn)復(fù)位丟失,橈骨長度縮短;無拇指伸肌腱斷裂和內(nèi)固定物松動;無手指僵硬和肩關(guān)節(jié)活動受限;無腕管綜合征發(fā)生。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)證

腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,即橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角10～15°,尺偏角20～25°,橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm。橈骨遠(yuǎn)端骨折后,即使只有度數(shù)很小的移位,都可能對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響。橈骨短縮達(dá)到或超過2mm,常有不穩(wěn)定,如果超過5mm,則幾乎肯定不穩(wěn);如果遠(yuǎn)端骨塊的掌側(cè)骨皮質(zhì)向背側(cè)移位達(dá)到或超過2mm,很可能不穩(wěn)定,關(guān)節(jié)面移位超過2mm就應(yīng)盡量修復(fù),以減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。記住2mm原則,有助于X線片的判斷。同樣,側(cè)位片中顯示粉碎或壓縮超過骨干中軸線也可能不穩(wěn)定[2]。

對于骨折的穩(wěn)定性,國際手外科聯(lián)合會(IFSSH)橈骨遠(yuǎn)端骨折委員會的標(biāo)準(zhǔn)是,達(dá)到以下一項(xiàng)或多項(xiàng)為不穩(wěn)定或有不穩(wěn)定趨勢:(1)成角畸形＞10°;(2)軸向縮短＞5mm;(3)關(guān)節(jié)面不完整＞2mm;(4)側(cè)位片上骨折由一側(cè)皮質(zhì)達(dá)橈骨中軸線;(5)骨折累積掌背側(cè)皮質(zhì);(6)不可復(fù)位的骨折;(7)復(fù)位后的移位骨折[3]。我們認(rèn)為,對AO分類的B、C型骨折,均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,局部缺乏穩(wěn)定性,非手術(shù)治療很難避免骨折端在短縮及關(guān)節(jié)面的再移位。徐生根[4]報道此類骨折經(jīng)手法整復(fù)石膏或夾板外固定后遺癥發(fā)生率高達(dá)86.8%。對AO分類的A2、A3型,如存在不穩(wěn)定趨勢,也需實(shí)施手術(shù)治療。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療選擇

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光整平滑,避免組織的進(jìn)一步損傷,維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位,盡力做到相對穩(wěn)定的內(nèi)固定或外固定,恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,最大限度地保護(hù)腕部的功能。傳統(tǒng)臨床上多采用閉合復(fù)位石膏外固定治療,但不少患者腕部功能恢復(fù)明顯較差,經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和壓縮螺釘固定只能用于骨片較大、以一至多枚克氏針或1～2枚螺釘固定能達(dá)到可靠復(fù)位的情形。現(xiàn)在國際上已較少用傳統(tǒng)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]。對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面壓縮坍陷,克氏針復(fù)位固定作用有限,并容易出現(xiàn)復(fù)位丟失。切開復(fù)位鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折,可盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,提供堅(jiān)強(qiáng)固定,維持關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)“兩角”(掌傾角、尺偏角)和“兩關(guān)節(jié)”(橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié))。在掌側(cè)Barton’s骨折B3型中,由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)骨塊提供下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶的附著點(diǎn),關(guān)節(jié)面的掌側(cè)骨折塊復(fù)位對于穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)以及恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的平整性都很重要,單純應(yīng)用外固定或者克氏針很難維持關(guān)節(jié)平整,A3型骨折可應(yīng)用鋼板固定擠接技術(shù)固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和維持橈骨長度,利用早期進(jìn)行無支具保護(hù)下功能鍛煉,有效避免長期石膏固定所導(dǎo)致的肌腱粘連和肌力下降,提高生活質(zhì)量[6]。一例C3型骨折患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失,功能恢復(fù)較差,可能為C3型從干骺端至關(guān)節(jié)面均為粉碎性骨折,螺釘沒有足夠的把持力,術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)位丟失,橈骨短縮,影響功能恢復(fù)。鎖定鋼板結(jié)合了鎖定和加壓原則,其角穩(wěn)定性和鎖定特征對骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊能起到維持并避免復(fù)位丟失的作用。因此,我們認(rèn)為,對于C3型骨折使用鎖定鋼板固定,可提高術(shù)后的優(yōu)良率。

3.3 內(nèi)固定切口選擇

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨床較平坦,有利于接骨板的放置。而背側(cè)軟組織較少,鋼板僅安置在皮下,影響切口愈合,易致感染;同時,橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)影響鋼板的放置,不但固定不夠牢靠,且可能造成伸肌腱的粘連和激惹。另外,背側(cè)切口很難顯露掌側(cè)為主的骨折端,也不便于骨折的復(fù)位固定。對掌側(cè)型Barton骨折如不采用掌側(cè)切口,則無法進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。因此,我們通常選用掌側(cè)入路切口。若骨折主要損傷在背側(cè),如有碎骨塊,則選擇背側(cè)切口;對橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折,必要時可選用掌背側(cè)聯(lián)合切口。

3.4 植骨

植骨目的有2個:(1)填充骨缺損,使骨折塊得到有效支撐,穩(wěn)定骨折;(2)有利于骨折愈合。如有骨質(zhì)缺損,應(yīng)術(shù)中植骨。橈骨遠(yuǎn)端骨折植骨的適應(yīng)證:(1)干骺端復(fù)位后存在缺損,關(guān)節(jié)面有下沉傾向;(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松易造成內(nèi)固定的松動。通過植骨可提高骨折術(shù)后的穩(wěn)定性,又能加快骨折愈合。自體骨移植具有良好的骨傳導(dǎo)性,誘導(dǎo)性和成角能力且無傳播疾病的危險。因橈骨遠(yuǎn)端骨折植骨量較少,我們采用環(huán)鉆經(jīng)髂骨取骨顆粒骨移植,無骨折不愈合。

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