陳 崢 肖高華 季清皎

湖北荊州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 荊州 434001

1 資料與方法

1.1 一般資料 1996－01～2011－06我科共進(jìn)行開顱手術(shù)1258例，其中35例發(fā)生顱內(nèi)感染，男24例，女11例；年齡27～67歲，平均42歲。顱腦損傷手術(shù)19例，開顱腫瘤切除2例，高血壓腦出血12例，分流手術(shù)2例。其中后顱窩手術(shù)14例。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）發(fā)熱是最顯著的癥狀，本組35例患者均有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40.3°，發(fā)熱開始時間從術(shù)后當(dāng)天到術(shù)后第8天不等，平均4d。（2）腦膜刺激征也是常見體征。（3）有15例患者有切口腦脊液漏，13例患者有血糖增高。

1.3 腦脊液檢查 35例患者全部行腦脊液檢查，腦脊液常規(guī)化驗白細(xì)胞數(shù)（20～15000）×106個／L，生化檢查潘氏實驗陽性35例，葡萄糖減少25例，氯化物減少21例。全部患者均行腦脊液培養(yǎng)，有14例陽性，5例金黃色葡萄球菌，4例為大腸埃希菌，2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌，2例為真菌感染。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 開顱術(shù)后患者有發(fā)熱，頭痛，頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征，經(jīng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液渾濁，常規(guī)實驗白細(xì)胞數(shù)＞10×106／L，糖定量檢查＜2.5mmol／L，氯化物檢查＜119mmol／L，潘氏實驗陽性，腦脊液培養(yǎng)陽性，則可診斷顱內(nèi)感染。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性并不能否定顱內(nèi)感染。

1.5 治療方法 所有患者均行抗生素治療，采用大劑量聯(lián)合使用。除靜脈注射抗生素外，還行腰穿鞘內(nèi)注射或者經(jīng)腦室抗生素沖洗。4例行腦室外引流，6例行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。其余25例全部接受反復(fù)腰穿釋放腦脊液。

2 結(jié)果

1258例開顱手術(shù)者，35例發(fā)生顱內(nèi)感染，感染率2.78%。35例感染患者中，治愈28例（治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常2周，頸項強(qiáng)直消失，CSF連續(xù)3次檢查細(xì)胞數(shù)、糖定量正常，意識狀況及全身情況好轉(zhuǎn)）；死亡7例，死于腦水腫、多器官功能衰竭。

3 討論

顱內(nèi)感染是開顱手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，病死率高，顱內(nèi)感染延長患者的住院時間，增加患者醫(yī)療費用，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)感染最常見的癥狀就是發(fā)熱，從術(shù)后當(dāng)天到術(shù)后8d不等，術(shù)后3d體溫逐漸升高應(yīng)高度警惕顱內(nèi)感染。關(guān)于顱內(nèi)感染的診斷，所有懷疑顱內(nèi)感染的患者都需作腦脊液檢查，腦脊液的常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查是診斷顱內(nèi)感染的最直接依據(jù)。出現(xiàn)腦膜刺激征，外周血白細(xì)胞數(shù)增高（排除呼吸道和泌尿道感染）及腦脊液中白細(xì)胞和蛋白含量增加，糖和氯化物減少即可明確診斷。不論患者的腦脊液是取自腰椎穿刺還是腦室外引流或腰穿持續(xù)引流，都存在污染的機(jī)會，而且部分患者發(fā)熱，神志改變或者腦膜刺激征等癥狀和體征不典型，腦脊液白細(xì)胞可以在正常范圍或僅輕度增高，在判斷腦脊液培養(yǎng)結(jié)果時容易判定為污染。研究顯示在最常見的顱內(nèi)感染中，某些革蘭氏陽性球菌如凝固酶陰性葡萄球菌造成感染時，腦脊液的細(xì)胞數(shù)可以正常，但是70%的患者此后出現(xiàn)發(fā)熱，短期內(nèi)腦脊液中白細(xì)胞從正常升至數(shù)百個，表明感染是存在。臨床醫(yī)師在判斷腦脊液結(jié)果為污染時應(yīng)慎重。腦脊液中葡萄糖含量對顱內(nèi)感染具有診斷價值，但腦脊液中葡萄糖含量與血糖濃度、血腦屏障通透性有關(guān)，有報道檢查腦脊液中乳酸水平對于判斷顱內(nèi)感染診斷靈敏度、特異度可能更高。所以多次的腦脊液檢查，結(jié)合患者的體溫、神志狀況觀察，可以提高顱內(nèi)感染的早期診斷。

開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)危險因素很多，主要有開放性顱腦損傷、急診開顱手術(shù)、顱內(nèi)置管引流、腦脊液漏、后顱窩手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、顱內(nèi)原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥、麻醉方式、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的應(yīng)用等，其中腦脊液漏、開放性顱腦損傷和后顱窩手術(shù)是其主要危險因素。腦脊液漏包括鼻漏、耳漏、切口漏，腦脊液漏最大的危害就是腦膜炎。腦脊液漏可以造成病原菌的逆行而造成顱內(nèi)感染，合并顱內(nèi)感染后導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，又可加重腦脊液漏。防止腦脊液切口漏，宜在術(shù)中嚴(yán)密縫合硬腦膜，若縫合困難，則應(yīng)行硬腦膜修補(bǔ)或腦膜減張縫合。引流管在條件允許情況下盡量細(xì)一點，以縮小硬膜上的引流口，引流管在頭皮下潛行距離長一些，有利于防止術(shù)后感染，最好有防逆流裝置。一般在24～48h內(nèi)拔除，皮下引流口縫合時注意無菌操作。開放性顱腦損傷由于手術(shù)術(shù)野污染，術(shù)中侵入性的操作可能造成顱內(nèi)血管或腦組織細(xì)菌感染的機(jī)會增多，致使術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率增加。應(yīng)遵循開放性顱腦損傷的處理原則，早期徹底清除壞死腦組織，碎骨片和異物，關(guān)閉硬膜和頭皮傷口，將開放的污染傷口變?yōu)榍鍧嵉拈]合傷口。清創(chuàng)時應(yīng)分層進(jìn)行，淺層清創(chuàng)用過的器械物品均不能用于深層腦內(nèi)操作。后顱窩手術(shù)容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染越來越受到臨床醫(yī)生的重視，本組病例中有14例手術(shù)是后顱窩手術(shù)。后顱窩部位的手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)的意義特殊，手術(shù)部位顯露困難，手術(shù)操作時間長，術(shù)野長期暴露于空氣中，增加了手術(shù)中感染的機(jī)會。后顱窩的腦池較多，腦脊液通道窄小，術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜易粘連形成儲液性囊腔，如肌層縫合不嚴(yán)密，很容易導(dǎo)致皮下積液，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙而增加細(xì)菌的繁殖機(jī)會。因此在后顱窩手術(shù)中，肌層應(yīng)嚴(yán)密縫合，硬膜盡量用筋膜修補(bǔ)，少用或不用止血材料及其他人工材料。術(shù)中肌肉可采取錯層縫合，將線結(jié)留在肌肉下層。如果術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，則應(yīng)及時穿刺抽液后加壓包扎。另外，減少對頭皮的電凝燒灼，術(shù)中使用雙氧水沖洗手術(shù)區(qū)域均可減少術(shù)后感染的發(fā)生。本組資料中，35例感感染病例中有13例患者不同程度血糖增高，高血糖可以由于是糖尿病引起，也可由于應(yīng)激狀態(tài)或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致，高血糖利于細(xì)菌繁殖，使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染，因此監(jiān)測血糖變化情況，也是降低感染風(fēng)險的一個重要措施。

一旦確診顱內(nèi)感染，應(yīng)聯(lián)合大劑量使用抗生素，由于腦脊液培養(yǎng)陽性率不高，本組35例顱內(nèi)感染患者僅有14例培養(yǎng)出病原菌，經(jīng)驗性選擇抗生素非常重要，一般選用萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素或美羅培南?？股赝Ｓ脩?yīng)以腦脊液中白細(xì)胞數(shù)正常為準(zhǔn)，也有學(xué)者主張臨床癥狀消失、腦脊液化驗正常后，繼續(xù)用藥1～2周，筆者一般在腦脊液檢查正常后3d停用抗生素，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。除了全身靜脈使用抗生素基礎(chǔ)上，利用腦室外引流、腰穿釋放腦脊液、腰大池置管持續(xù)引流進(jìn)行腦脊液引流、置換，及時排除顱內(nèi)的細(xì)菌，毒素及炎性細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)，促進(jìn)腦脊液代謝，生成新的腦脊液，不僅能在短時間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減輕感染，同時結(jié)合鞘內(nèi)注射抗生素，能使蛛網(wǎng)膜下腔的藥物濃度高而療效顯著，能降低腦脊液內(nèi)細(xì)菌及蛋白質(zhì)含量，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連。一般選用慶大霉素20000IU或阿米卡星20mg，但應(yīng)避免同時應(yīng)用同類抗生素，以減少中毒反應(yīng)的發(fā)生。有學(xué)者也提出可以鞘內(nèi)注射頭孢菌素，甚至二性霉素B，但使用經(jīng)驗不多。在積極治療顱內(nèi)感染的同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，予以輸新鮮血漿，人血白蛋白，免疫球蛋白等，以提高機(jī)體的抵抗力和免疫力，從而有利于全身情況的改善和感染的控制。

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科的一個嚴(yán)重問題，不少病人因未得能得到及時診斷和治療發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害、甚至死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)、及時有效的治療不僅可挽救病人的生命，而且能最大程度地恢復(fù)病人的神經(jīng)功能。但從根本上應(yīng)該避免產(chǎn)生顱內(nèi)感染，可以從醫(yī)生的無菌意識，手術(shù)中操作的規(guī)范化，手術(shù)后的處理，從相關(guān)危險性因素的針對性處理等各個方面著手，降低開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

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