張連陽

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042）

整體觀念（holism）就是統(tǒng)一性和完整性，祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人體自身整體性并與外環(huán)境相統(tǒng)一的思想。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在解剖結(jié)構(gòu)上不可分割，在生理功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充，在病理變化上則相互影響。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)的多數(shù)學(xué)科越分越細(xì)，出現(xiàn)了許多亞專業(yè)，無疑有利于技術(shù)的快速進(jìn)步。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念也強(qiáng)調(diào)以人為本、以病人為中心，在細(xì)分的同時(shí)也出現(xiàn)了整合的趨勢(shì)，如重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科、老年科等，但總體而言細(xì)分是主流，整合是補(bǔ)充。這種現(xiàn)象已形成多年，導(dǎo)致年輕醫(yī)師，尤其是外科醫(yī)師逐漸喪失或弱化了整體觀念，難以應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情變化，屢屢發(fā)生臨床不安全事件。

我國每年因創(chuàng)傷致死的人數(shù)至少有10余萬，傷者更達(dá)百萬，因此如何提高這一“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”的診治水平是醫(yī)學(xué)界面臨的巨大挑戰(zhàn)，而牢固樹立創(chuàng)傷救治中的整體觀念是其中的重要一環(huán)。

我院戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多年來積極倡導(dǎo)整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式[1]。本文在復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，從創(chuàng)傷及其救治的局部與整體辨證關(guān)系簡述創(chuàng)傷救治中的整體觀念。

1 局部創(chuàng)傷與全身病理變化

在創(chuàng)傷臨床實(shí)踐中，人體局部損傷和整體病理生理變化或伴隨疾病間存在著千絲萬縷的聯(lián)系：（1）局部創(chuàng)傷可能導(dǎo)致全身損害，如下肢毀損傷導(dǎo)致大出血而發(fā)生失血性休克，漏診結(jié)腸損傷后發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥等，此類患者的成功救治依賴于出血源和感染灶的尋找和及時(shí)的確定性處理；同時(shí)需考慮臟器損害情況，如針對(duì)凝血功能障礙、酸中毒和低體溫等遵循損害控制策略妥善救治。（2）局部癥狀可能是全身疾病的表現(xiàn)，如結(jié)腸癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折等，必須標(biāo)本兼治。（3）局部創(chuàng)傷和全身疾病可能并存，創(chuàng)傷前有基礎(chǔ)疾病、并存疾病，并對(duì)創(chuàng)傷救治效果有顯著影響，需要傷病同治。（4）局部創(chuàng)傷的不同發(fā)展階段可能導(dǎo)致全身疾病，如骨折長期臥床后的便秘、進(jìn)食減少后的水電解質(zhì)平衡紊亂，既要治已病又需防未病。（5）局部創(chuàng)傷治療成功，病情加重或患者死亡并不少見，如股骨骨折后的肺梗死或肺部感染等。

2 創(chuàng)傷傷情評(píng)估中整體觀念

在創(chuàng)傷緊急救治階段，應(yīng)突出整體觀念，強(qiáng)調(diào)院前急救和院內(nèi)緊急救治時(shí)的整體傷情評(píng)估。首先是危及生命的傷情評(píng)估（ABC法則），即氣道（airway）、呼吸(breathing)和循環(huán)(circulation)功能評(píng)估[2]。對(duì)于高能量傳遞導(dǎo)致的多發(fā)傷，常常涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，漏診率達(dá)在2%～40%之間[3]，從急診科直接送入ICU或手術(shù)室者高達(dá)50%[4]。在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)有的放矢、重點(diǎn)突出地完成病史詢問和體格檢查[6]，前提就是接診醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)具備整體觀念，包括以下3個(gè)策略。

2.1 CRASHPLAN系統(tǒng)評(píng)估

獨(dú)立評(píng)估心臟及循環(huán)系統(tǒng)、胸部及呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動(dòng)脈和神經(jīng)等9個(gè)系統(tǒng)。

2.2 反復(fù)、連續(xù)進(jìn)行全身檢查

至少包括3次：（1）初次評(píng)估，重點(diǎn)是氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，重點(diǎn)在顱腦、頸、胸及腹部的檢查。（2）二次評(píng)估，在氣道、呼吸及循環(huán)等情況處理后進(jìn)行，通過檢查表面?zhèn)?、觸診四肢骨結(jié)構(gòu)、檢查骨盆穩(wěn)定性和觸診脊柱，包括放射檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確身體各部位明顯的、需要急診手術(shù)的損傷。（3）三次評(píng)估，緊急手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU或外科病房后應(yīng)從頭到腳（head to toe）檢查，常能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)遺漏的微小的損傷（有時(shí)是大的損傷），臨床上小的骨折或韌帶損傷常是長期功能障礙的重要原因。

2.3 有針對(duì)的重點(diǎn)評(píng)估

對(duì)于復(fù)蘇無效的嚴(yán)重創(chuàng)傷，時(shí)間就是生命，在全身暴露排除外出血后，復(fù)蘇甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，靜脈補(bǔ)液無反應(yīng)和不能維持生命體征穩(wěn)定提示有繼續(xù)失血，應(yīng)重點(diǎn)檢查胸部、腹腔內(nèi)、腹膜后損、下肢長骨和骨盆骨折等。

3 創(chuàng)傷救治中整體觀念

創(chuàng)傷救治一定不能看到失血后低血壓，就一味多通道、快速復(fù)蘇，從而導(dǎo)致體溫降低、凝血障礙，死亡率增加。更不能對(duì)地震中的閉合性骨折，在不具備手術(shù)條件的情況下切開復(fù)位，而增加感染并發(fā)癥率。實(shí)際上技術(shù)進(jìn)步不一定使患者獲益，切除病灶不一定提高生活質(zhì)量，治愈疾病不等于恢復(fù)健康。包括藥物、手術(shù)等在內(nèi)的各種治療手段都可能導(dǎo)致身體的損害，故創(chuàng)傷救治通常應(yīng)遵循損害控制策略。損害控制策略是一系列主動(dòng)的、有計(jì)劃的、分期的策略。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，合理恰當(dāng)?shù)氖褂脷夤懿骞?、輸血輸液、剖腹止血、骨折固定等救治方法，避免增加新的損害，均屬損害控制范疇[5]。如在機(jī)體代償功能瀕臨極限時(shí)施行有計(jì)劃的分期手術(shù)是損害控制；對(duì)于多發(fā)傷，為避免在不同損傷的救治過程中出現(xiàn)損害疊加，如肺挫傷時(shí)因長骨髓內(nèi)釘置入可加重肺部損傷而選擇鋼板固定等，也是損害控制；非控出血時(shí)的限制性液體復(fù)蘇、合并氣胸時(shí)氣管插管前先行胸腔閉式引流等均屬廣義的損害控制范疇?？梢哉f損害控制是所有參與救治的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)貫徹整體觀念。

4 整體觀念的形成

整體觀念是創(chuàng)傷外科區(qū)別于其他外科的顯著特色，具備整體觀念的才是合格的創(chuàng)傷外科醫(yī)師。并不是其他外科不需要整體觀念，而是創(chuàng)傷外科更強(qiáng)調(diào)整體觀念。

臨床上任何時(shí)候接觸患者后都應(yīng)首先評(píng)估全身情況，但遺憾的是“只見樹木不見森林”的情況不在少數(shù)，在交班、查房或討論時(shí)，一線醫(yī)師常常只匯報(bào)局部損傷情況，只解讀X線片或CT片，難免顧此失彼，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。原因可能很復(fù)雜，但注重解剖學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，創(chuàng)新手術(shù)技能的評(píng)價(jià)體系，精準(zhǔn)外科、微創(chuàng)外科等的高速發(fā)展等，都有一定影響。

就目前的狀況而言，養(yǎng)成整體觀念是長期而艱巨的任務(wù)，需要在日常工作中堅(jiān)持不懈地訓(xùn)練、要求，言傳身教，潛移默化。應(yīng)記住所有患者都首先是完整的人，是患者被轉(zhuǎn)運(yùn)，而不是腹部損傷或超聲檢查結(jié)果被轉(zhuǎn)運(yùn)，接診后一定要第一時(shí)間親自檢查患者，而不是單純看檢查結(jié)果、讀X線或CT片；匯報(bào)時(shí)應(yīng)全面表達(dá)“這是XX，40歲，男性，脾破裂”，而不能說成“這是一位40歲的脾破裂患者”。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治應(yīng)爭分奪秒，簡短、有序、快速的病史匯報(bào)應(yīng)充分遵循整體觀念，匯報(bào)的內(nèi)容應(yīng)包括：（1）姓名、性別、年齡。（2）受傷機(jī)制和時(shí)間。（3）已經(jīng)確定和懷疑的損傷。（4）已經(jīng)給予的治療措施和效果。（5）生命體征。

5 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)觀念

創(chuàng)傷救治需要高效決策，在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)有限的資料選擇最佳方案，對(duì)于醫(yī)師的決策能力是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷救治決策的基石首先是接診醫(yī)師的個(gè)體知識(shí)結(jié)構(gòu)，醫(yī)師要具備尸體解剖學(xué)、活體解剖學(xué)、現(xiàn)代影像學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、生理醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科的理論和技術(shù)，在黃金時(shí)間內(nèi)完成傷情評(píng)估和緊急救治，事實(shí)上對(duì)于綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院內(nèi)的所有醫(yī)師可能都無法圓滿完成這一工作。

創(chuàng)傷救治的這種客觀規(guī)律決定了必須由多學(xué)科人員構(gòu)成創(chuàng)傷救治小組，只有長期、固定的多學(xué)科人員才能彌補(bǔ)相互間專業(yè)知識(shí)和技能上的不足，才能滿足嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的需求。故由多學(xué)科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)全程負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷的急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)治療、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)的院內(nèi)整體化救治[7]，已經(jīng)成為嚴(yán)重創(chuàng)傷急救新的標(biāo)準(zhǔn)模式，尤其是伴隨致命性三聯(lián)征的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[8]。

綜上所述，創(chuàng)傷救治是與時(shí)間賽跑的過程，創(chuàng)傷外科醫(yī)師除了需要掌握各種緊急救命的外科診療操作外，更需要掌握穩(wěn)定傷員全身內(nèi)環(huán)境的救治手段，如穩(wěn)定生命體征、維持水電平衡、恰當(dāng)營養(yǎng)支持的技術(shù)方法等，在每位醫(yī)師所屬臨床學(xué)科越加細(xì)分、掌握技術(shù)面越加窄小的情況下，即使個(gè)體具備整體觀念，也難以滿足創(chuàng)傷救治所需要的跨學(xué)科的理論和技術(shù)，而需要整體觀念的拓展-團(tuán)隊(duì)觀念，作為醫(yī)院管理者也應(yīng)制定救治團(tuán)隊(duì)的相應(yīng)制度。

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