董諾 劉祖國

角膜病是我國目前主要致盲病因之一，據2008年第2次全國殘疾人抽樣調查統(tǒng)計，中國目前共有視力殘疾1691萬人，其中因角膜病致盲患者約400萬人，角膜病為第2位致盲原因［1］。大部分角膜病致盲患者可以通過角膜移植手術重見光明。近20年來，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入逐年增加，我國角膜移植手術量增多，技術水平也明顯提高，但目前在角膜供體來源、開展成分角膜移植等方面存在的一些問題，對角膜移植基礎研究和臨床工作提出了挑戰(zhàn)。

1 角膜供體來源匱乏

盡管2007年我國頒布的《人體器官移植管理條例》明確身后捐獻眼角膜的立法問題，但由于宗教信仰、風俗習慣的影響，我國角膜捐獻者甚少，如全國年受捐量最多的深圳眼庫2010年累計接受角膜捐獻僅336例［2］;另一方面 HIV、HBV、狂犬病毒和朊病毒可以通過角膜植片傳播，而角膜屈光手術、人口老齡化等因素又縮小了角膜供體的選擇范圍，導致角膜材料短缺。由于供體來源匱乏，我國每年角膜移植手術的數量僅為4000～5000例，與發(fā)達國家(美國每年角膜移植手術量約45 000例)甚至某些發(fā)展中國家相差甚遠，我國角膜病致盲患者數量的絕對數值逐年上升［3］。角膜供體短缺和需求之間的巨大差距，嚴重制約了中國復明性角膜移植手術的開展，我國絕大部分角膜病致盲患者只能在黑暗中等待，給家庭和社會帶來沉重負擔。

如何解決角膜供體短缺的問題?首先需要在政府主導、民眾參與和媒體宣傳模式下，提升公民對角膜供體捐獻的認知度，宣傳捐獻角膜、延續(xù)光明的理念，使更多的人愿意身后捐獻眼角膜;其次盡可能地利用角膜材料，將同一供體材料應用于多個受者［4］;最后還需要科學家積極尋找新的角膜替代物，如組織工程角膜和異種角膜。近年來，組織工程角膜構建的研究取得了長足進步。得益于角膜上皮干細胞研究的快速進展，自體角膜緣移植、異體角膜緣移植、體外培養(yǎng)的角膜上皮干細胞移植、口腔黏膜上皮細胞移植等組織工程角膜上皮紛紛成功應用于臨床研究［5-7］，從目前的研究結果來看，這些不同來源的干細胞移植后遠期效果均不十分理想。在組織工程板層角膜基質和角膜內皮研究方面，已有國外研究者將體外獲取的板層角膜基質及角膜內皮細胞移植動物獲得成功［8-10］。但是到現(xiàn)在為止，由于缺乏一種理想的既能滿足光學性能要求，又具備天然角膜韌性的組織工程角膜支架材料，致使相關研究停留在動物實驗水平。人工角膜(keratoprosthesis)雖然具有良好的透光性和維持角膜完整性，但由于人工角膜移植的手術要求極高而且術后并發(fā)癥多，其臨床應用限制較大，可是這仍然為無法進行常規(guī)角膜移植的患者帶來了新的希望。異種角膜移植將有助于緩解目前供體嚴重短缺的狀況，然而包括超急性排斥反應、內源性病毒以及相關的倫理及法律問題等多重障礙局限了其在臨床應用［11］。盡管如此，角膜移植領域中組織工程角膜和異種角膜具有極大的醫(yī)療潛力，相信通過科學工作者不懈的努力和社會的廣泛支持，它們將成為人類角膜供體的有效來源。

2 成分角膜移植帶來的新問題

傳統(tǒng)角膜移植以穿透角膜移植為主流術式，然而穿透角膜移植不單單切除病變的內皮細胞，連帶健康的基質、前彈力層和上皮層一起切除，不僅增加了排斥反應發(fā)生的可能，造成患者不必要的損傷，也浪費寶貴的角膜供體材料。隨著手術技術的進步、醫(yī)療器械的改良，臨床上角膜移植手術逐漸向成分角膜移植方向發(fā)展，即只移植患者角膜中發(fā)生病變的上皮、基質或內皮部分，如角膜緣干細胞移植、角膜上皮移植、板層角膜基質移植、帶內皮的板層基質移植，以及單純角膜內皮移植等，不僅術后并發(fā)癥少，患眼光學效果也更好［12］。在制作不同成分角膜供體和切除病變角膜組織方面，借助板層刀分層法、直接開放式剖切、水分層法、空氣注人法、黏彈劑注入剖切法或錐蟲藍染色法等方法可暴露角膜后彈力層，或借助自動微型角膜刀、準分子激光或飛秒激光等設備對角膜進行精密切削可得到精確控制的植床植片厚度和光滑的切削面。然而這些手術方法開展時間短、學習曲線長，設備及耗材昂貴，一定程度上限制了成分角膜移植的普及。在避免傳統(tǒng)穿透角膜移植常見并發(fā)癥的同時，成分角膜移植也帶來了一些新的并發(fā)癥，如后彈力層穿孔、雙前房現(xiàn)象、內皮細胞丟失、內皮移植片移位或脫落等［13-14］，而人工角膜則有角膜融解、人工角膜前膜或后膜、人工角膜鏡脫出、房水滲漏等并發(fā)癥［15］，這些對臨床醫(yī)生都是新的問題。重視角膜移植后并發(fā)癥的防治，可提高角膜移植成功率，有效避免因角膜移植片衰竭而導致的二次角膜移植。

3 角膜移植后排斥反應了解很少

角膜移植是目前器官和組織移植中成功率最高的移植手術，其主要原因是角膜無血管和淋巴管，處于相對的免疫豁免區(qū)，盡管如此，排斥反應仍是傳統(tǒng)穿透角膜移植失敗的首要原因［16］。角膜移植后排斥反應的發(fā)生是多因素參與的復雜過程，尤其新生血管化的角膜、大移植片與偏中心移植、多次角膜移植等高危角膜病變，術后出現(xiàn)排斥反應的概率明顯增加，排斥反應發(fā)生的時間也相對較早，而且時間跨度較長，導致術后排斥反應發(fā)生率高達 38.1% ～62.2%［17］。目前，有關成分角膜移植后排斥反應的報道較少，如角膜緣干細胞移植后僅少數病例發(fā)生排斥反應，與我們認為“角膜緣富含豐富的血管而沒有角膜的免疫豁免地位，角膜緣干細胞移植的排斥反應風險大大增加”的想法相悖;角膜內皮移植后排斥反應的發(fā)生率在0～20%之間，其中在發(fā)生排斥反應的患眼中約7.6%因移植片水腫而需再次手術［18-19］;角膜內皮排斥線(posterior khodadoust line)是穿透角膜移植后出現(xiàn)排斥反應的重要特征，此特征在角膜內皮移植后報道較少［20］?？梢姵煞纸悄ひ浦埠笈懦夥磻呐R床特征目前仍未完全了解，值得進一步探討。

綜上所述，我國角膜移植的臨床研究任重道遠，既要正視我國角膜供體材料短缺的現(xiàn)狀，也應看到新技術開展、新設備應用對角膜移植的臨床研究帶來的強大動力，挑戰(zhàn)與機遇并存!

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