陳小雁 浙江省臨安市昌化人民醫(yī)院 杭州 311321

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率較高，約占14%[1]。由于脛骨表面軟組織覆蓋少，中下1/3血管供應(yīng)較少，手術(shù)效果往往不盡人意，容易導(dǎo)致軟組織感染和壞死、骨延遲愈合、骨不愈合、骨外露，甚至骨髓炎等多種并發(fā)癥和后遺癥。我院2001年2月—2008年6月對脛腓骨骨折患者行交鎖髓內(nèi)釘和各種鋼板內(nèi)固定，67例獲得隨訪的患者臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者67例68肢，男54例，女13例，年齡9～76歲，平均31.8歲。受傷原因：車禍35例，重物壓傷5例，摔傷13例，高處墜落4例，刀砍傷6例，打傷3例，機器絞傷1例。按AO標(biāo)準(zhǔn)分類：A型10例，B型9例，C型48例。閉合骨折39例，開放骨折28例；骨折位于上1/3段18例，中1/3段13例，下1/3段36例；單純脛骨骨折19例，脛腓骨骨折43例；合并其他部位骨折4例，合并顱腦等其他臟器損傷1例。

1.2 治療方法 67例中采用交鎖髓內(nèi)釘固定12例13肢。交鎖髓內(nèi)釘固定中除了大部分開放性骨折使用開放置釘外，4例閉合性骨折由于粉碎性骨折、多段骨折予以有限開放置釘，其余為閉合置釘。鋼板固定55例，其中高爾夫板、支撐鋼板等特種鋼板17例，脛腓骨粉碎性骨折先固定腓骨21例，7例骨折線涉及脛骨平臺者使用骨栓或松質(zhì)骨螺釘（2～3枚）固定。

1.3 結(jié) 果 均獲3個月以上隨訪，平均13個月。平均愈合時間9個月。功能按Johner Wruh法評定，優(yōu)35例，良20例，可10例，差2例，總優(yōu)良率82.1%。8例局部軟組織淺層損傷壞死、感染，經(jīng)過局部換藥和抗生素治療后痊愈。5例局部全層軟組織壞死、感染、脛骨鋼板外露，經(jīng)過局部換藥和抗生素治療后，二期手術(shù)行鄰居皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮后愈合，其中2例轉(zhuǎn)外院行皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮手術(shù)后痊愈。1例發(fā)生排異反應(yīng)，2個月后拆除鋼板固定后痊愈。未發(fā)生鋼板斷裂、螺釘折斷、鋼板變形病例。3例有＞5度的成角畸形。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理 ①心理護理。脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者多數(shù)因突發(fā)事件損傷，沒有任何心理準(zhǔn)備，對傷情、手術(shù)、預(yù)后、后遺癥等等方面有焦慮、恐懼的心理。因此，在護理過程中應(yīng)根據(jù)患者的傷情，給予病情等情況的大致介紹，針對性的心理疏導(dǎo)，多給予鼓勵性的語言，幫助患者樹立信心，使患者面對現(xiàn)實，積極配合醫(yī)生和護士的治療，主動參與各種功能鍛煉，以達(dá)到早日康復(fù)的目的。②患肢準(zhǔn)備。患肢備皮制動。將患肢置于小腿海綿墊上，持續(xù)抬高，減少腫脹。檢查患肢外固定是否妥當(dāng)，防止發(fā)生二次損傷。注意傷口出血情況，適當(dāng)?shù)募訅喊蓽p少傷口出血量。徹底清除患肢污垢，責(zé)任護士詳細(xì)記錄術(shù)前患肢的皮膚顏色、溫度、感覺、血運、張力及足趾的活動，以便術(shù)后對比。閉合骨折腫脹嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑靜脈滴注β-七葉皂苷鈉20mg，1天1次，以促進軟組織消腫。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 患肢護理 將患肢置于小腿海綿墊上，持續(xù)抬高，減少腫脹。觀察患肢腫脹情況、皮膚色澤和溫度、足部血運和活動，24h內(nèi)每2h觀察1次，24h后每班觀察記錄1次。發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯，張力大，顏色蒼白或發(fā)紺，立即通知醫(yī)生，給予及時處理。

2.2.2 傷口護理 67例患肢中有23例放置引流管或引流條，其中有13例患者發(fā)生不同程度的傷口滲血，術(shù)后12h內(nèi)每1h觀察1次傷口，12h后每2h觀察1次，24h后每班觀察1次。發(fā)現(xiàn)傷口滲血異常，及時換藥及處置，保持傷口敷料清潔干燥。同時保證引流管妥善固定于床旁，保持通暢，準(zhǔn)確記錄引流量。本組23例放置引流管或引流條者均于48h內(nèi)拔除。

2.2.3 功能鍛煉 早期可進行腓腸肌、股四頭肌、股二頭、臀大肌訓(xùn)練，以及膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外擺動的活動。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者，術(shù)后即可進行肌肉和臨近關(guān)節(jié)功能鍛煉。橫斷的穩(wěn)定骨折，術(shù)后1～2周即可完全負(fù)重。粉碎骨折患者術(shù)后即可部分負(fù)重，但完全負(fù)重須待復(fù)查X線片，有明確骨痂形成時方可進行，一般為6～8周[2]。鋼板內(nèi)固定的脛骨骨折患者，術(shù)后可立即進行肌肉及關(guān)節(jié)活動，1～3周持雙拐下地，6～8周逐漸負(fù)重。不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)以長腿石膏托制動4～6周，2～3周可持雙拐下地，8～10周后有連續(xù)骨痂生長方可逐漸負(fù)重。如骨折端出現(xiàn)吸收，鋼板對側(cè)有間隙，則應(yīng)停止負(fù)重，必要時加用外固定[3]。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 脛腓骨骨折手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥是呼吸道感染、泌尿系感染和褥瘡，護士要多巡視，及時了解患者情況，并指導(dǎo)患者預(yù)防并發(fā)癥。鼓勵患者每天做深呼吸、多飲水，定時幫助患者翻身，保持床鋪平整干燥整潔，按摩受壓部位。手術(shù)后用石膏托外固定者，應(yīng)注意保護石膏邊緣皮膚，防止壓瘡發(fā)生。近年來防止下肢深靜脈血栓形成愈來愈受到重視。術(shù)后5天內(nèi)使用抗凝藥物。老年人應(yīng)緩慢靜脈滴注，以防發(fā)生肺水腫。

3 體會

脛腓骨骨折多系高能量損傷，粉碎性、不穩(wěn)定性骨折多見，大部分需手術(shù)治療。術(shù)前的患肢準(zhǔn)備，為內(nèi)固定手術(shù)的順利進行，也為術(shù)后的治療、護理奠定了基礎(chǔ)。術(shù)后患肢的護理，對于防止、減少并發(fā)癥和后遺癥，有非常重要的作用。術(shù)前患肢準(zhǔn)備和術(shù)后患肢護理是圍手術(shù)期的兩個重要階段。充分認(rèn)識患肢的準(zhǔn)備和護理的必要性，加強患肢的功能鍛煉，防止發(fā)生并發(fā)癥，是脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)前后護理的重點。

［1］田敏，孫磊，魏嵬，等.有限擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨閉合性粉碎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（14）：946-948.

［2］田偉.實用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：350-352.

［3］朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：350-352.