王 潞，李 俊，梁 建，王 雷，熊左雋

高血壓腦出血是臨床常見病，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，病死、病殘率較高。我院自2009年～2010年對45例高血壓腦出血患者行64層螺旋CT引導(dǎo)軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高血壓腦出血45例，男性25例，女性20例。年齡35～75歲，均有高血壓病史。入院檢查均無其他臟器功能障礙，入院均行CT檢查，出血部位位于殼核20例，豆?fàn)詈?8例，丘腦7例。其中破入腦室10例。出血量按多田公式計算20～40ml 32例，40～60ml 13例。入院時GCS評分12～14分26例，9～12分16例，4～8分3例。發(fā)病到手術(shù)時間均在6～12h。

1.2 手術(shù)方法 入院后進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，給予止血、脫水降顱壓、頭部備皮、導(dǎo)尿操作。給予適當(dāng)降壓控制血壓。術(shù)前行64層CT掃描，打開定位燈，體表做金屬標(biāo)記物，行軸位、冠狀位、矢狀位三維成像。確定體表穿刺點，及穿刺角度、穿刺靶心與皮質(zhì)距離。穿刺點一般選擇血腫最大層面，力求距血腫中心距離最短、避開大血管及重要功能區(qū)。定位穿刺點后，使用大連七顆星醫(yī)用器械公司YLD-I型一次性使用顱腦外引流器，進(jìn)行微創(chuàng)軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)。給予穿刺點局麻，以顱鉆鉆透顱骨，顱錐穿透硬腦膜，將內(nèi)有導(dǎo)絲的引流管按設(shè)計好的路徑、深度置入腦內(nèi)血腫腔，深度以CT測定的長度為準(zhǔn)。用針筒無阻力抽吸血腫中不凝血液。量約術(shù)前測量血腫總量的50% ～60%，觀察10min左右，見無新鮮出血，注入尿激酶1萬單位，閉管固定，縫合切口，2h后放開。術(shù)后根據(jù)引流情況及復(fù)查CT了解殘留血腫多少，決定尿激酶需要次數(shù)。一般第2天再給予1～2次注入，每次2～3萬單位，48～72h復(fù)查CT。血腫完全消退或少量殘留，給予拔除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)平均時間20min 術(shù)后CT復(fù)查證實腦內(nèi)血腫均有不同程度的縮小致基本消失，43例手術(shù)穿刺位置良好，2例位置欠佳經(jīng)調(diào)整后滿意 。所有病例均平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。血腫引流量平均為20～30ml。手術(shù)1w血腫清除率40/45(88.8%)。CT復(fù)查血腫消失或基本消失即拔除引流管。一般于5d左右拔管，最快者3d，最晚者7d拔管。

2.2 術(shù)后及隨訪 本組45例無死亡病例，無顱內(nèi)感染病例。合并消化道出血26例，肺部感染31例，均治療后得到控制，再出血3例行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后意識狀態(tài)完全恢復(fù)30例，對存在意識障礙、及肢體偏癱患者給予高壓氧或(和)針灸康復(fù)治療，隨訪6個月按ADL分級法:I級15例;II級22例;III級5例;IV級3例，無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見高致殘率、高死亡率的腦血管危重疾?。?］，其死亡率及致殘率與出血量、血腫部位、手術(shù)方法及合并癥的防治密切相關(guān)［2，3］。因為外科治療的目的是清除血腫，減輕神經(jīng)組織損傷，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療要優(yōu)于非手術(shù)治療［4，5］;而手術(shù)方法也由以前傳統(tǒng)的開顱血腫清除向微侵襲、微創(chuàng)傷的手術(shù)方法轉(zhuǎn)變。而血腫穿刺引流術(shù)是當(dāng)前首選的微創(chuàng)手術(shù)方法。

與以往普通CT僅能進(jìn)行水平掃描不同，64層螺旋CT可進(jìn)行冠狀位及矢狀位掃描，可達(dá)到三維空間的各向同性，克服了原來冠狀位和矢狀位顯影質(zhì)量不如軸位的缺點，同時較一般CT更薄的掃描間距，可以更清晰的辨別體表標(biāo)志物、體表骨性標(biāo)志物、重要功能區(qū)及血管與血腫的關(guān)系，為穿刺道的選擇提供依據(jù)。我科依靠64層螺旋CT三維成像技術(shù)實現(xiàn)了無立體定向設(shè)備下的精確穿刺。本組43例手術(shù)穿刺位置良好，2例位置欠佳經(jīng)調(diào)整后滿意。

軟通道穿刺術(shù)使用改進(jìn)后的成套穿刺器械，在臨床實踐中，我們體會有如下優(yōu)點:(1)患者痛苦小、手術(shù)方法簡單、費用少、易為患者及家屬接受;(2)手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，對患者全身干擾小，特別適宜心肺功能差、不能耐受全麻開顱的患者;(3)手術(shù)不受場地限制，可在病房或CT室進(jìn)行;(4)引流管質(zhì)軟在通過腦組織時操作輕柔對腦組織副損傷小;(5)軟通道透明便于術(shù)后觀察引流量及引流管固定簡便，其上刻度便于觀察顱內(nèi)壓變化及時調(diào)整引流袋高度;(6)接密封引流袋保證無菌，便于進(jìn)行尿激酶溶栓排血并不產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，單向閥門避免血性液倒流。

手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機的選擇對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生直接影響。我們選擇手術(shù)適應(yīng)證考慮以下幾點:(1)基底節(jié)血腫或丘腦區(qū)血腫量≥20ml如血腫量較多已發(fā)生天幕疝或枕骨大孔疝不適于此術(shù)式;(2)GCS記分≥8分，中線結(jié)構(gòu)＜1.0cm;(3)基底節(jié)區(qū)或丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，腦室系統(tǒng)積血并擴張，可在行基底節(jié)血腫腔置管引流術(shù)的同時行腦室外引流術(shù)。高齡患者并發(fā)癥多的危重患者因不能耐受全麻手術(shù)可選擇軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)。

由于腦出血在發(fā)病后20～30min即可形成血腫，1～2h達(dá)高峰，6～7h停止。血腫形成后對周圍腦組織機械性壓迫，導(dǎo)致局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死;出血后6～7h血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出。血細(xì)胞分解的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生水腫、變性、出血、壞死。隨著時間的延長，這種繼發(fā)性改變不斷加重，甚至發(fā)生惡性循環(huán)。因此，血腫造成的不可逆損害多在出血后6h左右［6，7］。故我們把血腫穿刺的最佳時間設(shè)定為6～12h，此時手術(shù)不僅再出血率低，而且可解除血腫對腦組織的壓迫;打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列改變所致的惡性循環(huán)促進(jìn)腦功能恢復(fù)，最大限度地減少腦組織損傷，以提高治愈率及患者生存質(zhì)量［8～10］。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，新型合作醫(yī)療的建立，多層CT的普及很多高血壓腦出血患者得到早期治療，而64層螺旋CT引導(dǎo)軟通道微創(chuàng)介入血腫清除術(shù)，操作簡單，定位準(zhǔn)確，適用于任何年齡患者，能較快排出腦內(nèi)血腫，迅速改善癥狀，遠(yuǎn)期恢復(fù)良好，是治療腦出血較為有效的方法，同時縮短患者住院時間，減輕患者住院費用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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